By Leave a Comment on Prolapsul valvei mitrale și regurgitarea valvei mitrale la sportivi

Există multe cauze ale regurgitării valvei mitrale, inclusiv prolapsul valvei mitrale, endocardita infecțioasă, boala cardiacă reumatismală, bolile țesutului conjunctiv, boala arterială coronariană și cardiomiopatia dilatativă, printre altele.2 Prolapsul valvei mitrale este cea mai frecventă anomalie valvulară în populația generală, afectând între 2-3% dintre persoane, și este, de asemenea, cea mai frecventă cauză a regurgitării valvei mitrale la sportivi.5,6

Boala valvei mitrale a fost un subiect de interes deosebit în cardiologia sportului și a exercițiilor fizice, căpătând notorietate în urma morții cardiace subite a doi participanți la maratonul de la Chicago. Chad Schieber, un bărbat în vârstă de 35 de ani, de altfel sănătos, și Rachael Townsend, 29 de ani, o tânără cu o condiție fizică bună, s-au prăbușit și au murit în timpul acestui maraton în 2007 și, respectiv, 2003.13 S-a constatat că ambii participanți prezentau un prolaps de valvă mitrală, generând multe dezbateri cu privire la rolul jucat de prolapsul de valvă mitrală în moartea lor. În această analiză, ne propunem să definim prolapsul valvei mitrale, să identificăm prezentarea acestuia la sportivi, să trecem în revistă constatările fizice și ecocardiografice ale acestei anomalii, să identificăm caracteristicile de risc ridicat și riscul de rezultate adverse și să schițăm recomandări de consens cu privire la participarea sportivilor la sporturi competitive cu prolaps de valvă mitrală și, de asemenea, cu regurgitare mitrală.

Prolapsul valvei mitrale

Prolapsul valvei mitrale este definit ca fiind deplasarea uneia sau a ambelor foițe ale valvei mitrale dincolo de inel în atriul stâng în timpul sistolei.1 Din punct de vedere istoric, un sindrom de prolaps de valvă mitrală a fost descris ca fiind pacienți care prezentau dureri toracice, aritmii, endocardită, atacuri ischemice tranzitorii și chiar instabilitate autonomă.14 Studiile recente sugerează că aceste simptome nu apar mai frecvent la pacienții cu prolaps de valvă mitrală în comparație cu populația generală.12 Majoritatea pacienților rămân asimptomatici, iar diagnosticul este deseori pus întâmplător la examenul fizic și/sau ecocardiografie.12

Dezvăluirea clasică la examenul fizic este un clic la jumătatea distanței sistolice. Acesta poate fi însoțit de un suflu sistolic în prezența unei regurgitări semnificative a valvei mitrale. La ecocardiografie, prolapsul valvei mitrale apare atunci când una sau ambele foițe depășesc cu mai mult de 2 mm anusul în atriul stâng în timpul sistolei în vedere parasternală pe axa lungă și/sau în vedere apicală cu patru camere.1,7

Pacienții cu prolaps de valvă mitrală au fost clasificați în două grupe: cei cu îngroșare și redundanță a foițelor valvei mitrale („clasic”) și cei fără („neclasic”) în încercarea de a identifica pacienții cu risc ridicat.8 Marks et al. au constatat că cei cu forma clasică aveau o probabilitate mai mare de a dezvolta endocardită infecțioasă (3,5 la sută față de 0 la sută), regurgitare moderată spre severă a valvei mitrale (12 la sută față de 0 la sută) și, în cele din urmă, de a necesita înlocuirea valvei mitrale (6,6 la sută față de 0,7 la sută). Cu toate acestea, a existat o incidență similară a accidentelor vasculare cerebrale între cele două subtipuri (7,5 și 5,8 la sută).8

La pacienții cu prolaps de valvă mitrală fără regurgitare mitrală, rata de moarte cardiacă subită este de 2 la 10.000 pe an.10 Aceasta nu este probabil mai frecventă decât în populația generală și apare mai des la pacienții mai în vârstă cu disfuncție sistolică sau regurgitare mitrală severă.7,16 Cauza decesului se crede că se datorează fibrilației ventriculare, deși nu a fost stabilită o relație de cauzalitate.

În 2015, Asociația Americană a Inimii și Colegiul American de Cardiologie au publicat următoarele recomandări cu privire la participarea sportivă la pacienții cu prolaps de valvă mitrală:7

  1. Atleții cu MVP – dar fără niciuna dintre următoarele caracteristici – se pot angaja în toate sporturile competitive:
  2. sincope anterioare, judecate probabil ca fiind de origine aritmogenă.
  3. tahicardie supraventriculară susținută sau repetată și nesusținută sau tahiaritmii ventriculare frecvente și/sau complexe pe monitorizarea Holter ambulatorie.
  4. regurgitare mitrală severă evaluată prin imagistică cu flux color.
  5. disfuncție sistolică ventriculară (fracție de ejecție mai mică de 50%).
  6. eveniment embolic anterior.
  7. antecedente familiale de moarte subită legată de MVP.
  • Atleții cu MVP și oricare dintre caracteristicile bolii menționate mai sus pot participa doar la sporturi competitive de intensitate scăzută (clasa IA). Exemplele includ bowling, golf și pușcă.4

    • Societatea Europeană de Cardiologie a publicat recomandări similare pentru participarea la sporturi competitive, dar a adăugat, de asemenea, că cei cu interval QT lung nu ar trebui să se angajeze în sporturi competitive.4 Toți sportivii cu prolaps de valvă mitrală trebuie să aibă o urmărire anuală la cardiologie pentru a monitoriza oricare dintre caracteristicile de risc ridicat de mai sus sau progresia regurgitării mitrale.

    În ceea ce privește terapia medicală, betablocantele pot fi utilizate pentru ameliorarea simptomelor cauzate de contracțiile atriale sau ventriculare premature. Palpitațiile trebuie evaluate cu monitorizare electrocardiografică ambulatorie, iar detectarea tahicardiei ventriculare trebuie urmată de teste electrofiziologice pentru a determina necesitatea unui ICD.12.

    Regurgitație valvulară mitrală

    Majoritatea sportivilor diagnosticați cu valvulopatie mitrală au regurgitație mitrală valvulară primară din cauza bolii mixomatoase.3 Unele persoane pot deveni simptomatice cu dispnee la efort și o scădere a toleranței la efort, în timp ce altele pot fi diagnosticate întâmplător la examenul fizic. Murmurul este descris ca un murmur holosistolic, acut, suflat, care se aude cel mai bine la apex și radiază spre axilă. Regurgitarea mitrală este caracterizată pe ecocardiogramă prin măsurarea suprafeței jetului regurgitant, prin metoda PISA (proximal isovelocity surface area) care utilizează lățimea jetului și viteza4 , fracția de ejecție a ventriculului stâng și dimensiunea diastolică finală a ventriculului stâng pentru a ajuta la determinarea severității bolii. În plus, metoda vena contracta utilizează lățimea jetului de regurgitare pentru a clasifica pacienții în boală ușoară (<0,3 cm), moderată (0,3 până la 0,6 cm) și severă (>0,6 cm).4 Majoritatea pacienților cu boală ușoară până la moderată sunt asimptomatici.3 Discriminarea între dilatarea ventriculului stâng cauzată de antrenamentul atletic și cea cauzată de regurgitarea mitrală severă este dificilă atunci când dimensiunea diastolică finală a ventriculului stâng este mai mică de 60 mm3. Camerele ventriculare stângi care depășesc 60 mm sunt mai probabil datorate regurgitării mitrale severe în prezența unei boli valvulare. Combinația dintre antrenamentul de anduranță și debitul cardiac ridicat asociat poate crește sinergic dilatarea LV dincolo de ceea ce s-ar putea observa doar cu RM. Prin urmare, trebuie să se procedeze cu atenție atunci când se iau decizii clinice și chirurgicale de îngrijire a pacienților pe baza dimensiunilor LV la sportivii de anduranță cu RM.

    Pacienții cu prolaps de valvă mitrală și regurgitare valvulară mitrală semnificativă au un risc crescut de moarte cardiacă subită, estimat la 0,9 până la 1,9 la sută anual, care este mult mai mare decât pacienții cu doar prolaps de valvă mitrală sau decât populația în ansamblu.10,11

    Atleții cu regurgitare mitrală ar trebui să fie supuși unor evaluări anuale care să includă examen fizic, ecocardiografie și teste de efort care să simuleze volumul de activitate la care vor participa. De asemenea, trebuie să se manifeste prudență în cazul pacienților care au regurgitare mitrală din alte cauze, cum ar fi endocardita infecțioasă sau ruperea cordoanelor, deoarece aceștia pot prezenta un risc crescut de deteriorare bruscă a bolii valvei mitrale.3

    În 2015, Asociația Americană a Inimii și Colegiul American de Cardiologie au publicat următoarele recomandări cu privire la sportivii cu regurgitare mitrală:3

    1. Atleții cu RM trebuie evaluați anual pentru a determina dacă participarea sportivă poate continua (Clasa I; Nivel de evidență C).
    2. Testarea la efort la cel puțin nivelul de activitate atins în competiție și regimul de antrenament este utilă în confirmarea stării asimptomatice la pacienții cu RM (Clasa I; Nivel de evidență C).
    3. Atleții cu RM ușoară până la moderată care sunt în ritm sinusal cu dimensiuni și funcție normală a LV și cu presiuni arteriale pulmonare normale (stadiul B) pot participa la toate sporturile de competiție (Clasa I; Nivelul de evidență C).
    4. Este rezonabil ca sportivii cu RM moderată în ritm sinusal cu funcție sistolică normală a LV în repaus și mărire ușoară a LV (compatibilă cu cea care poate rezulta doar din antrenamentul sportiv ) să participe la toate sporturile de competiție (stadiul B) (Clasa IIa; Nivelul de evidență C).
    5. Atleții cu RM severă în ritm sinusal cu funcție sistolică normală a LV în repaus și mărire ușoară a LV (compatibilă cu cea care poate rezulta exclusiv din antrenamentul sportiv ) pot participa la sporturi de intensitate scăzută și la unele sporturi de intensitate moderată (clasele IA, IIA și IB) (stadiul C1) (Clasa IIb; Nivelul de evidență C).
    6. Atleții cu RM și mărire definită a LV (LVEDD ‡65 mm sau ‡35.3 mm/m2 sau ‡40 mm/m2 ), hipertensiune pulmonară sau orice grad de disfuncție sistolică a LV în repaus (fracție de ejecție a LV <60% sau LVESD >40 mm) nu trebuie să participe la niciun sport de competiție, cu posibila excepție a sporturilor de clasă IA de intensitate scăzută (Clasa III; Nivel de evidență C).
    7. Atleții cu antecedente de fibrilație atrială care primesc anticoagulare pe termen lung nu ar trebui să participe la sporturi care implică orice risc de contact corporal (Clasa III; Nivel de evidență C).

    Aceste recomandări sunt toate de Nivel de evidență C și reflectă opinia experților. Prin urmare, ele ar trebui utilizate în contextul cazurilor individuale pentru orice discuții și luarea deciziilor în comun privind restricționarea participării la activități sportive. Sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida semnificația bolii valorii mitrale la sportivi.

    1. Jeresaty RM. Prolapsul valvei mitrale: definiție și implicații la sportivi. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
    2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Grupul de lucru 3: boala valvulară a inimii. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
    3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Recomandări de eligibilitate și descalificare pentru sportivii de competiție cu anomalii cardiovasculare: Grupul de lucru 5: boli cardiace valvulare: o declarație științifică a Asociației Americane a Inimii și a Colegiului American de Cardiologie. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
    4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
    5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Prolapsul valvei mitrale documentat ecocardiografic – urmărirea pe termen lung a 237 de pacienți. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
    6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalența și rezultatul clinic al prolapsului valvei mitrale. N Engl J Med 1999;341:1-7.
    7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Grupul operativ 4: HCM și alte cardiomiopatii, prolapsul valvei mitrale, miocardita și sindromul Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
    8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identificarea subgrupurilor cu risc ridicat și cu risc scăzut de pacienți cu prolaps de valvă mitrală. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
    9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
    10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Aritmii și moarte subită în prolapsul valvei mitrale. Am Heart J 1987;113:1298-307.
    11. Kligfield P, Devereaux RB. Este identificabil pacientul cu prolaps de valvă mitrală cu risc ridicat de moarte subită? În: A: Dileme în cardiologia clinică, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
    12. Griffin, B. Manual de medicină cardiovasculară. Ediția a patra. 2013. 280-2.
    13. ARA Staff (2011, 13 octombrie). Maratonul cu prolaps de valvă mitrală. Retrieved September 11, 2016 from http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
    14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologia și fiziopatologia prolapsului valvei mitrale: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis (Noi perspective asupra progresiei bolii, geneticii și bazei moleculare). Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
    15. Tan, T. C. (2015, 19 ianuarie). Vizualizări standard de ecocardiografie transtoracică și ecocardiografie transesofagiană a patologiei mitrale pe care fiecare chirurg ar trebui să le cunoască. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
    16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac stop in the community. Heart Rhythm 2016;13:498-503.
    Share via:

    Clinical Topics: Aritmii și EP clinic, Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, Imagistică neinvazivă, Hipertensiune pulmonară și tromboembolism venos, Cardiologie sportivă și de efort, Cardiopatie valvulară, Boala aterosclerotică (CAD/PAD), Dispozitive implantabile, SCD/Aritmii ventriculare, Fibrilație atrială/Aritmii supraventriculare, Hipertensiune pulmonară, Ecocardiografie/Ecografie, Sport și exerciții fizice și ECG și teste de efort, Sport și exerciții fizice și imagistică, Regurgitare mitrală

    Cuvintele cheie: Sportivi, Fibrilație atrială, Axilă, Debit cardiac, ridicat, Cardiomiopatie, Dilatată, Dureri toracice, Boală coronariană, Moarte subită, Cardiacă, Dilatație, Dispnee, Ecocardiografie, Electrocardiografie, Ambulatorie, Electrofiziologie, Endocardită, Test de efort, Toleranță la efort, Atrii cardiace, Ventricule cardiace, Hipertensiune arterială, Pulmonară, Atac Ischemic, Tranzitor, Valva Mitrală, Insuficiență valvulară mitrală, Prolaps de valvă mitrală, Arteră pulmonară, Boală cardiacă reumatismală, Accident vascular cerebral, Volumul accidentului vascular cerebral, Sincopă, Sistole, Murmure sistolice, Tahicardie, Supraventriculară, Tahicardie, Ventriculară, Fibrilație ventriculară

    < Înapoi la Listele

    Lasă un răspuns

    Adresa ta de email nu va fi publicată.