Sindromul colonului iritabil, sau SII, este o tulburare cu multiple fațete, învăluită de decenii de dezbateri medicale cu privire la fiziopatologia sa perplexă și stigmatizată de convingeri nefondate că simptomele sunt în întregime de origine psihologică. SII este cea mai frecventă tulburare gastrointestinală văzută de medicii de îngrijire primară și afectează aproximativ 1 din 5 adulți din America de Nord. Pacienții cu SII sunt recunoscuți după 3 subtipuri în funcție de simptomele predominante.
Subtipuri de SIBS
- SIBS cu predominanță de diaree (IBS-D)
- SIBS cu predominanță de constipație (IBS-C)
- SIBS cu diaree/constipație mixtă (IBS-M)
SIBS interferează cu viața socială a pacienților, cu viața de familie, chiar și cu educația și cariera lor. Este a doua cauză principală de absenteism al lucrătorilor. De la mijlocul anilor 1900, au fost sugerate mecanisme conceptuale în evoluție pentru a explica mecanismele interne misterioase ale SII. Dovezile din ce în ce mai numeroase oferă un sprijin din ce în ce mai mare unei teorii a unei dereglementări între axa creier-intestin, precum și a existenței unui „al doilea creier” în intestine.
Funcția intestinală alterată, durerile abdominale și simptomele de sensibilitate care indică SII rezultă din ceea ce pare a fi o perturbare a interacțiunii dintre intestin, creier și sistemul nervos autonom – care include sistemul nervos parasimpatic, simpatic și sistemul nervos enteric – sau ENS – recunoscut acum ca fiind „creierul de jos”.”
„Starea cunoștințelor noastre despre sistemul nervos enteric a fost, până de curând, pozitiv medievală”, a declarat Dr. Michael Gershon, profesor și președinte al Departamentului de anatomie și biologie celulară de la Universitatea Columbia, „dar în ultimul timp, progresele semnificative în înțelegerea acestui creier din intestin au dus la o mai mare apreciere a importanței sale în medicina clinică, și nu mai mult decât în cazul SII.”
SEN este format dintr-o rețea extinsă de neuroni susținută de glia. Glia enterică este analogă cu astrocitele din SNC. Procesele gliale enterice înconjoară fascicule mari de axoni enterici. Intestinul subțire conține aproximativ 100 de milioane de celule nervoase, aproximativ egal cu numărul celor găsite în măduva spinării.
Două plexuri neuronale cuprind SNE: un plex mai mare, plexul mienteric, poziționat între straturile musculare ale musculaturii externe, care găzduiește neuronii responsabili de motilitate. Un plex mai mic, submucosal, găzduiește celule senzoriale care dialoghează cu neuronii plexului mienteric și conține celule nervoase motorii, care stimulează secreția luminală.
Semnalele de la creier la intestin joacă un rol critic în menținerea unei funcții digestive optime, în reglarea reflexă a tractului GI și în modularea stărilor de dispoziție.
SEN poate regla peristaltismul și secreția – independent de sistemul nervos central.
Dacă tăiați conexiunea sistemului nervos central cu intestinul, funcția intestinală persistă. ENS se bazează pe o serie de neuropeptide și molecule mici pentru a regla atât motilitatea cât și secreția intestinală. Dovezile științifice sugerează cu tărie că serotonina – sau 5HT – este una dintre cele mai importante molecule de semnalizare implicate în reflexul peristaltic – și că alterările în semnalizarea serotoninei pot fi responsabile de simptomele SII. Nouăzeci și cinci la sută din serotonina care se găsește în organism rezidă în intestin.
„Am propus pentru prima dată că serotonina este un neurotransmițător enteric în anii 1960”, a explicat Dr. Gershon, „iar la începutul anilor 1980, sugestia mea a fost confirmată, iar echipe de oameni de știință au determinat că serotonina nu este doar un neurotransmițător, ci și o moleculă de semnalizare care declanșează în cele din urmă reflexele peristaltice și secretorii. Astăzi, se știe că intestinul are cel puțin șapte receptori diferiți de serotonină.”
Pentru ca intestinul să își guverneze propriul comportament și să declanșeze orice reflexe, trebuie să simtă ce se întâmplă în lumenul intestinului. Face acest lucru cu ajutorul a doi detectori: neuronii aferenți primari intrinseci ai intestinului (IPANS) și celulele enterocromafine (EC).
„IPAN-urile sunt activate de conținutul luminal, cum ar fi presiunea, nutrienții sau aciditatea și sunt detectori care mobilizează neuronii care controlează amestecul și propulsia în intestinul subțire”, a declarat Dr. Gershon. Concentrația mare de serotonină din celulele CE este localizată în granulele bazale ale acestor celule, deoarece serotonina este secretată în peretele intestinului, nu în lumen.
Cele CE eliberează serotonină în spațiul țesutului conjunctiv subiacent, care conține fibrele nervoase care exprimă receptori de serotonină și, astfel, răspund la serotonină.
Acesti receptori includ receptorii 5-HT3 cunoscuți pentru a trimite semnale care codifică durerea, greața și alte senzații nocive către SNC. Această eliberare de serotonină are loc ca urmare a stimulării mucoasei.
Liberarea de serotonină și activarea interneuronilor din cadrul SNE declanșează o cascadă de alți neurotransmițători, cum ar fi acetilcolina și Substanța P, care excită reflexele peristaltice și de secretar.
„Avem acum date extinse care confirmă faptul că serotonina stimulează reflexul peristaltic atunci când este aplicată pe suprafața mucoasei și că serotonina este eliberată atunci când este inițiat peristaltismul. Știm, de asemenea, că acest reflex dispare atunci când acțiunile serotoninei asupra mucoasei sunt blocate”, a declarat Dr. Gershon.
Cu cât știm mai multe despre rolul serotoninei în sistemul nervos enteric, cu atât ne apropiem mai mult de crearea unor agenți terapeutici eficienți care pot manipula acțiunea serotoninei și pot oferi ameliorarea simptomelor.
„Pe măsură ce adevărata abundență de neurotransmițători, cum ar fi serotonina, în intestin a devenit în cele din urmă evidentă, a devenit posibil să folosim acțiunile acestor substanțe pentru a desluși secretele celui de-al doilea creier și să folosim datele pentru a aduce alinare unui intestin cu probleme”, a explicat Dr. Gershon.
Serotonina, sau 5HT, este un neurotransmițător integral în sistemul nervos enteric care are un impact profund asupra funcției intestinale. De un interes deosebit sunt receptorii de serotonină 5HT3 și 5HT4 – mediatori cheie ai motilității, secreției și chiar ai senzației de durere. După ce serotonina este eliberată din celulele enterocromafine situate în mucoasa intestinului, aceasta curge spre și se leagă de receptorii de pe terminațiile nervoase din peretele intestinal. O cheie pentru funcționarea normală a intestinului este cât timp rămâne serotonina liberă în peretele intestinal după ce a fost eliberată. Transportatorul de serotonină sau SERT este o proteină transportoare extrem de importantă care este responsabilă pentru reabsorbția serotoninei din spațiul sinaptic. Dacă reabsorbția este blocată, celulele nu pot inactiva serotonina.
„Eu și colegii mei am descoperit recent că pacienții cu SII au o scădere semnificativă a transportorului de serotonină, sau SERT, în celulele care căptușesc intestinul”, a declarat Dr. Gershon. „Asta înseamnă că unii pacienți cu SII au un mecanism SERT inadecvat care face ca serotonina să rămână mai mult timp, declanșând modificări intestinale supărătoare.”
În plus față de reacțiile intestinale crescute, cum ar fi crampele și diareea, receptorii de durere par a fi mai sensibili, astfel încât chiar și cea mai mică distensie intestinală după o masă poate provoca dureri mari.
„Receptorii 5HT3 localizați în sistemul nervos enteric care rezidă în peretele intestinal sunt implicați în funcțiile motorii și secretorii GI”, a declarat Dr. Lin Chang, profesor asociat de medicină la Divizia de Boli Digestive, Școala de Medicină David Geffen. „Receptorii 5HT3 sunt, de asemenea, prezenți pe nervii senzoriali extrinseci care sunt esențiali pentru trimiterea semnalelor de la intestin către creier. Astfel, dacă intestinul este expus la un stimul dureros, cum ar fi întinderea sau contracțiile excesive la persoanele normale, acești nervi extrinseci sunt stimulați, iar informația este trimisă către anumite zone ale creierului care sunt implicate în răspunsul la durere. În condiții normale, aceste regiuni ale creierului sunt activate și duc la activarea altor căi nervoase și la eliberarea de substanțe chimice care suprimă și diminuează durerea.
„Dar acest proces nu pare să aibă loc în mod normal la persoanele cu SII. Acest lucru sugerează că este posibil ca pacienții cu SII să nu reușească să utilizeze mecanismele de reducere a sistemului nervos central ca răspuns la durerea viscerală primită sau anticipată.”
În ultimii ani, descoperirea de noi ținte terapeutice capabile să reglementeze nivelurile și activitatea serotoninei a făcut ca linia de tratament pentru SII să fie foarte promițătoare. Prin blocarea sau stimularea receptorilor de serotonină din intestin, este posibil să se trateze acțiunea intestinală anormală la cei afectați de SII.
Progresele în înțelegerea rolului serotoninei în motilitatea și sensibilitatea gastrointestinală au dus la dezvoltarea agoniștilor 5-HT4 – care au o acțiune stimulatoare asupra motilității și secreției intestinale și a antagoniștilor 5HT3 – care au o acțiune inhibitoare asupra motilității și secreției intestinale.
„S-a demonstrat că agoniștii selectivi 5-HT4 sunt benefici în ameliorarea simptomelor SII cu constipație la femei. Aceste tipuri de medicamente stimulează receptorii 5-HT4, favorizând peristaltismul și secreția de clor, îmbunătățind astfel frecvența scaunelor, consistența, chiar și balonarea”, a declarat Dr. Chang.
Antagoniștii 5-HT3, indicați pentru SII, sunt utili pentru pacienții a căror plângere principală este diareea. Antagoniștii 5-HT3, blochează acțiunea serotoninei la situsurile receptorilor corespunzători împrăștiați în tot sistemul nervos enteric și în sistemul nervos extrinsec.
Cercetarea a arătat că antagoniștii 5-HT3 nu numai că scad frecvența scaunelor și cresc fermitatea scaunelor în IBS-D, dar reduc și durerea și disconfortul abdominal.
„Nu numai că schimbați percepția durerii pacientului”, a explicat Dr. Chang, „dar schimbați și acțiunea de motilitate a intestinului. Acest lucru se poate datora parțial efectelor centrale ale acestor agenți în creier, dar se poate datora și blocării receptorilor 5HT3 din cadrul sistemului nervos enteric.”
Ar trebui subliniat faptul că aceste medicamente selective pentru receptorii selectivi ai serotoninei trebuie administrate cu un plan de gestionare a utilizării adecvate și însoțite de educarea pacientului.
Antagonistul 5HT3, utilizat pentru SII, este conceput special pentru a trata SII cu simptome de diaree și nu pentru pacienții cu SII cu constipație. Prin urmare, prescrierea acestuia la un pacient cu predominanță de SII-constipație nu ar fi benefică și ar putea fi chiar dăunătoare.
Avansarea pacienților cu modalități mai eficiente de tratare a SII și a durerii asociate cu acesta rămâne o prioritate. Pe baza unui sondaj realizat în SUA în rândul pacienților, aproximativ 39% dintre cei care suferă de SII își apreciază durerea ca fiind severă și peste 50% dintre pacienții cu SII sunt nemulțumiți de medicamentele pe care le iau. Acum, odată cu apariția unor noi terapii concepute special pentru a interacționa sau a interfera cu activitatea serotoninei în intestin, cum ar fi antagoniștii 5HT3 și agoniștii 5HT4, medicina modernă face pași impresionanți în direcția schimbării acestor statistici.
Primul publicat în buletinul informativ Inside Tract® numărul 144 – iulie-august 2004
Imagine: Erstudiostok | bigstockphoto.com
.