Obiectivele ventilației mecanice în SDRA sunt menținerea oxigenării, evitând în același timp toxicitatea oxigenului și complicațiile ventilației mecanice. În general, acest lucru implică menținerea saturației oxigenului în intervalul 85-90%, cu scopul de a reduce fracția de oxigen inspirat (FiO2) la mai puțin de 65% în primele 24-48 de ore. Atingerea acestui obiectiv necesită aproape întotdeauna utilizarea unor niveluri moderate spre ridicate de presiune pozitivă de expirație finală (PEEP).
Studiile experimentale au arătat că ventilația mecanică poate favoriza un tip de leziune pulmonară acută denumită leziune pulmonară asociată ventilatorului. O strategie de ventilație protectoare care utilizează volume tidale scăzute și presiuni de platou limitate îmbunătățește supraviețuirea în comparație cu volumele și presiunile tidale convenționale.
În cadrul unui studiu ARDS Network, pacienții cu ALI și ARDS au fost randomizați la ventilație mecanică fie la un volum curent de 12 ml/kg de greutate corporală predictibilă și o presiune inspiratorie de 50 cm apă sau mai mică, fie la un volum curent de 6 ml/kg și o presiune inspiratorie de 30 cm apă sau mai mică; studiul a fost oprit prematur după ce analiza intermediară a 861 de pacienți a demonstrat că subiecții din grupul cu volum curent redus au avut o rată de mortalitate semnificativ mai mică (31% față de 39,8%).
În timp ce studiile anterioare care foloseau volume tidale scăzute permiteau ca pacienții să fie hipercapnici (hipercapnie permisivă) și acidotici pentru a atinge obiectivele de ventilație protectoare ale volumului tidal scăzut și ale presiunii inspiratorii scăzute în căile respiratorii, studiul ARDS Network a permis creșteri ale frecvenței respiratorii și administrarea de bicarbonat pentru a corecta acidoza. Acest lucru poate explica rezultatul pozitiv din acest studiu în comparație cu studiile anterioare care nu reușiseră să demonstreze un beneficiu.
Se recomandă, așadar, ventilația mecanică cu un volum curent de 6 ml/kg de greutate corporală prognozată, cu ajustarea volumului curent până la 4 ml/kg dacă este necesar pentru a limita presiunea de platou inspirator la 30 cm apă sau mai puțin. Creșteți ritmul ventilatorului și administrați bicarbonat după cum este necesar pentru a menține pH-ul la un nivel aproape normal (7,3).
În studiul ARDS Network, pacienții ventilați cu volume curente mai mici au necesitat niveluri mai mari de PEEP (9,4 vs 8,6 cm apă) pentru a menține saturația oxigenului la 85% sau mai mult. Unii autori au speculat că nivelurile mai ridicate de PEEP ar fi putut contribui, de asemenea, la îmbunătățirea ratelor de supraviețuire. Cu toate acestea, un studiu ulterior al ARDS Network privind nivelurile de PEEP mai mari față de cele mai mici la pacienții cu SDRA nu a arătat niciun beneficiu al nivelurilor mai mari de PEEP, nici în ceea ce privește supraviețuirea, nici în ceea ce privește durata ventilației mecanice.
Lipsa de eficacitate a nivelurilor mai ridicate de PEEP poate fi legată de faptul că nivelurile recomandate de PEEP în studiul ARDS Network s-au bazat pe oxigenare, și nu au fost individualizate pe baza mecanicii pulmonare. SDRA este un proces neomogen, iar pacienții pot avea diferite modele de leziuni pulmonare și diferite mecanici ale peretelui toracic. Măsurarea presiunilor esofagiene cu un cateter cu balon esofagian permite estimarea presiunii transpulmonare. Bazarea strategiei de ventilație pe aceste presiuni, pe măsură ce se titrează PEEP, ar putea permite determinarea celor mai bune niveluri de PEEP pentru îmbunătățirea oxigenării și reducerea la minimum a volutraumei și a atelectaziei.
Utilizarea strategiei de ventilație protectoare de volume curente mai mici, presiune de platou limitată și PEEP mai mare îmbunătățește supraviețuirea în SDRA. Amato et al, printr-o analiză retrospectivă a peste 3500 de pacienți cu SDRA raportată în nouă studii anterioare, au constatat că cea mai importantă variabilă de ventilație în determinarea supraviețuirii este delta P (presiunea de platou minus PEEP). Delta P este o reflectare a complianței pulmonare și este fiabilă pentru a prezice supraviețuirea la pacienții cu SDRA care nu respiră spontan. La acești pacienți, nivelurile mai scăzute de delta P au îmbunătățit supraviețuirea. Nivelurile mai ridicate de PEEP și volumele curente mai mici nu au îmbunătățit supraviețuirea, cu excepția cazului în care au fost asociate cu niveluri mai scăzute de delta P.
Utilizarea paraliticelor rămâne controversată. Pacienții cu SDRA sever pot beneficia, de asemenea, de utilizarea precoce a agenților blocanți neuromusculari. La un grup de pacienți cu SDRA sever (PaO2/FiO2< 120) diagnosticat în 48 de ore, s-a demonstrat că paralizia cu cisatracuriu pentru următoarele 48 de ore a îmbunătățit mortalitatea la 90 de zile, comparativ cu placebo (31,6% pentru cisatracuriu față de 40,7% pentru placebo); a crescut numărul de zile fără ventilație; și a redus barotrauma. Nu a existat o incidență crescută a slăbiciunii musculare prelungite în grupul care a fost paralizat. Cu toate acestea, un studiu mai recent din 2019 al pacienților cu un raport PaO2/FiO2 mai mic de 150 mm Hg pentru mai puțin de 48 de ore nu a demonstrat nicio îmbunătățire a mortalității, a zilelor fără ventilator sau a ratelor de barotraumă. Agenții de blocare neuromusculară trebuie utilizați în mod selectiv. Acești agenți pot fi benefici la pacienții cu SDRA foarte sever, la cei care au probleme de sincronizare a respirației cu ventilatorul și la pacienții cu complianță pulmonară slabă.
Medicii manageri nu ar trebui să folosească paralitice în toate cazurile; mai degrabă, ar trebui să le folosească doar în cele în care se așteaptă ca durata ventilației să depășească câteva ore. Pacienții nu trebuie să rămână ventilați mai mult timp decât este necesar pentru ca paraliticele să-și facă efectul. Durata paraliziei va depinde de afecțiune.
Un studiu realizat de Jaber și colab. a examinat slăbiciunea diafragmatică în timpul ventilației mecanice împreună cu relația dintre durata ventilației mecanice și leziunea sau atrofia diafragmatică. Studiul a determinat că perioadele mai lungi de ventilație mecanică au fost asociate cu leziuni ultrastructurale semnificativ mai mari ale fibrelor, cu creșterea proteinelor ubiquitinate, cu o expresie mai mare a factorului nuclear-kB p65, cu niveluri mai mari de proteaze activate de calciu și cu scăderea suprafeței secțiunii transversale a fibrelor musculare din diafragmă. Concluzia a fost că slăbiciunea, leziunile și atrofia pot apărea rapid în diafragmele pacienților aflați sub ventilație mecanică și sunt corelate semnificativ cu durata suportului ventilator.
Vezi Barotrauma și ventilația mecanică pentru informații complete despre acest subiect.
Presiunea expiratorie finală pozitivă și presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii
SARDS se caracterizează prin hipoxemie severă. Atunci când oxigenarea nu poate fi menținută în ciuda concentrațiilor ridicate de oxigen inspirat, utilizarea CPAP sau PEEP promovează de obicei o oxigenare îmbunătățită, permițând reducerea FiO2.
Cu PEEP, presiunea pozitivă este menținută pe toată durata expirației, dar atunci când pacientul inspiră spontan, presiunea din căile respiratorii scade sub zero pentru a declanșa fluxul de aer. Cu CPAP, se utilizează o supapă de cerere cu rezistență scăzută pentru a permite menținerea continuă a presiunii pozitive. Ventilația cu presiune pozitivă crește presiunea intratoracică și, prin urmare, poate scădea debitul cardiac și tensiunea arterială. Deoarece presiunea medie a căilor respiratorii este mai mare cu CPAP decât cu PEEP, CPAP poate avea un efect mai profund asupra tensiunii arteriale.
În general, pacienții tolerează bine CPAP, iar CPAP este de obicei folosită mai degrabă decât PEEP. Se consideră că utilizarea unor niveluri adecvate de CPAP îmbunătățește rezultatul în SDRA. Prin menținerea alveolelor într-o stare de expansiune pe tot parcursul ciclului respirator, CPAP poate diminua forțele de forfecare care favorizează leziunile pulmonare asociate ventilației.
Cea mai bună metodă pentru a găsi nivelul optim de CPAP la pacienții cu SDRA este controversată. Unii favorizează utilizarea unei CPAP doar atât cât să permită reducerea FiO2 sub 65%.
O altă abordare, favorizată de Amato et al, este așa-numita abordare cu plămân deschis, în care nivelul adecvat este determinat prin construirea unei curbe presiune volum statică. Aceasta este o curbă în formă de S, iar nivelul optim de PEEP este chiar deasupra punctului de inflexiune inferior. Utilizând această abordare, nivelul mediu de PEEP necesar este de 15 cm de apă.
Cu toate acestea, după cum s-a menționat mai sus, un studiu al ARDS Network privind nivelurile de PEEP mai mari față de cele mai mici la pacienții cu SDRA nu a constatat că nivelurile mai mari de PEEP sunt avantajoase. În acest studiu, nivelul PEEP a fost determinat de cantitatea de oxigen inspirat necesară pentru a atinge o saturație a oxigenului țintă de 88-95% sau o presiune parțială a oxigenului (PO2) țintă de 55-80 mm Hg. Nivelul PEEP a fost în medie de 8 în grupul cu PEEP mai mică și de 13 în grupul cu PEEP mai mare. Nu a fost evidențiată nicio diferență în ceea ce privește durata ventilației mecanice sau supraviețuirea până la externarea din spital.
O analiză realizată în 2010 de Briel et al. a constatat că tratamentul cu niveluri mai ridicate de PEEP nu a demonstrat niciun avantaj față de tratamentul cu niveluri mai scăzute la pacienții cu ALI sau ARDS; cu toate acestea, în rândul pacienților cu ARDS, nivelurile mai ridicate au fost asociate cu o supraviețuire îmbunătățită.
Un studiu realizat de Bellani et al a constatat că, la pacienții cu ALI tratați cu PEEP relativ ridicată, activitatea metabolică a regiunilor aerate a fost asociată cu presiunea de platou și volumul curent regional care a fost normalizat de volumul de gaze pulmonare la finalul expirației; nu a fost găsită nicio asociere între recrutarea/dezvoltarea ciclică și creșterea activității metabolice.
Ventilația controlată prin presiune și ventilația de înaltă frecvență
Dacă sunt necesare presiuni inspiratorii ridicate în căile respiratorii pentru a furniza chiar și volume tidale mici, poate fi inițiată ventilația controlată prin presiune (PCV). În acest mod de ventilație mecanică, medicul stabilește nivelul de presiune peste CPAP (delta P) și timpul de inspirație (I-time) sau raportul inspirație/expirație (I:E). Volumul curent rezultat depinde de complianța pulmonară și crește pe măsură ce SDRA se ameliorează. PCV poate duce, de asemenea, la îmbunătățirea oxigenării la unii pacienți care nu se descurcă bine cu ventilația cu volum controlat (VCV).
Dacă oxigenarea este o problemă, pot fi benefice timpii I mai lungi, astfel încât inspirația să fie mai lungă decât expirația (ventilație cu raport I:E invers); au fost utilizate rapoarte de până la 7:1. PCV, folosind presiuni de vârf mai mici, poate fi, de asemenea, benefică la pacienții cu fistule bronhopleurale, facilitând închiderea fistulei.
Evidența indică faptul că PCV poate fi benefică în SDRA, chiar și fără circumstanțele speciale menționate. Într-un studiu controlat multicentric care a comparat VCV cu PCV la pacienții cu SDRA, Esteban a constatat că PCV a dus la mai puține eșecuri ale sistemului de organe și la rate de mortalitate mai mici decât VCV, în ciuda utilizării acelorași volume tidale și presiuni inspiratorii de vârf. Este necesar un studiu mai amplu înainte de a se face o recomandare definitivă.
Ventilația de înaltă frecvență (cu jet sau oscilatorie) este un mod de ventilație care utilizează volume curente mici (aproximativ 1-2 ml/kg) și frecvențe respiratorii ridicate (3-15 respirații pe secundă). Având în vedere că se știe că distensia alveolelor este unul dintre mecanismele care favorizează leziunile pulmonare asociate ventilației, ventilația de înaltă frecvență ar fi de așteptat să fie benefică în SDRA. Rezultatele studiilor clinice care au comparat această abordare cu ventilația convențională la adulți au demonstrat, în general, o îmbunătățire timpurie a oxigenării, dar nicio îmbunătățire a supraviețuirii.
Cel mai mare studiu controlat randomizat a inclus 548 de adulți cu SDRA moderat-grav care au fost repartizați aleatoriu la ventilație convențională sau la ventilație oscilatorie de înaltă frecvență (HFOV). Acest studiu a fost încheiat prematur pentru prejudicii din cauza unei rate de mortalitate în spital de 47% la pacienții care au primit HFOV și de 35% în brațul convențional. Prin urmare, HFOV nu este recomandată ca strategie de tratament pentru SDRA.
Ventilația parțială cu lichid a fost, de asemenea, încercată în SDRA. Un studiu randomizat controlat care a comparat-o cu ventilația mecanică convențională a determinat că ventilația lichidă parțială a dus la o morbiditate crescută (pneumotorace, hipotensiune și episoade hipoxemice) și o tendință spre o mortalitate mai mare.
Ventilația de eliberare a presiunii în căile respiratorii
Ventilația de eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV) este un alt mod de ventilație care utilizează o durată lungă (T high) a unei presiuni pozitive ridicate în căile respiratorii (P high) urmată de o durată scurtă (T low) la o presiune scăzută (P low). Timpul petrecut la o P mare în comparație cu P mică este un raport invers față de modelele normale de respirație. De exemplu, un pacient poate petrece 5,2 secunde la P mare și 0,8 secunde la P mică. Teoria este că timpul petrecut la P ridicat crește semnificativ și menține recrutarea alveolară, îmbunătățind astfel oxigenarea. APRV poate îmbunătăți oxigenarea, dar nu au existat studii controlate randomizate care să demonstreze îmbunătățirea supraviețuirii în cazul SDRA. Medicii trebuie să dea dovadă de prudență cu APRV la pacienții cu afecțiuni pulmonare obstructive, din cauza timpului relativ scurt de expirație și a posibilei hiperinflații și barotraumatisme.
Punerea în decubit ventral
Cel puțin 60-75% dintre pacienții cu SDRA au o oxigenare semnificativ îmbunătățită atunci când sunt întorși din poziția culcat în decubit ventral. Îmbunătățirea oxigenării este rapidă și adesea suficient de substanțială pentru a permite reduceri ale FiO2 sau ale nivelului de CPAP. Poziția în decubit ventral este sigură, cu măsuri de precauție adecvate pentru a asigura toate tuburile și liniile, și nu necesită echipament special. Îmbunătățirea oxigenării poate persista după ce pacientul este readus în decubit dorsal și poate apărea la încercări repetate la pacienții care nu au răspuns inițial.
Mecanismele posibile ale îmbunătățirii observate sunt recrutarea zonelor pulmonare dependente, creșterea capacității reziduale funcționale (CRF), îmbunătățirea excursiei diafragmatice, creșterea debitului cardiac și îmbunătățirea corespondenței ventilație-perfuzie.
În ciuda îmbunătățirii oxigenării cu poziția în decubit ventral, primele studii randomizate controlate ale poziției în decubit ventral în SDRA nu au demonstrat o îmbunătățire a supraviețuirii. Într-un studiu italian, rata de supraviețuire până la externarea din USI și rata de supraviețuire la 6 luni au rămas neschimbate în comparație cu pacienții care au fost îngrijiți în poziție decubit dorsal, în ciuda unei îmbunătățiri semnificative a oxigenării. Acest studiu a fost criticat deoarece pacienții au fost ținuți în poziția decubit dorsal în medie doar 7 ore pe zi. În plus, un studiu francez ulterior, în care pacienții au stat în poziție culcată cel puțin 8 ore pe zi, nu a documentat un beneficiu al poziției culcate în decubit dorsal în ceea ce privește mortalitatea la 28 sau 90 de zile, durata ventilației mecanice sau dezvoltarea pneumoniei asociate ventilatorului (PAV). Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat ulterior, în care pacienții cu SDRA sever au fost plasați în poziția în decubit ventral devreme și timp de cel puțin 16 ore pe zi, a arătat un beneficiu semnificativ în ceea ce privește mortalitatea. În acest studiu, pacienții cu SDRA sever (PaO2/FiO2 de < 150) au fost repartizați aleatoriu în poziția în decubit ventral după 12-24 de ore de stabilizare. Rata mortalității la 28 de zile a fost de 16% în grupul în decubit ventral și de 32,8% în grupul în decubit dorsal. Pacienții au fost întorși manual. Nu a fost necesar un pat specializat.