Abstract
Un bărbat de 52 de ani, fără antecedente medicale semnificative, raportează o oboseală generalizată în creștere și slăbiciune în ultimele 2 săptămâni. Examenul fizic relevă icter și paloare fără organomegalie sau limfadenopatie. Hemoglobina sa era de 5,9 g/dL cu un volum corpuscular mediu de 87,1 fL și o lățime de distribuție a globulelor roșii ridicată de 30,7%. Testul funcției hepatice a fost normal, cu excepția bilirubinei totale crescute de 3,7 mg/dL. LDH-ul seric a fost de 701 UI/L, iar haptoglobina serică a fost nedetectabilă. Investigațiile suplimentare au evidențiat un nivel seric de vitamina B12 de <30 pg/mL, cu un nivel ridicat al acidului metilmalonic și al homocisteinei. În plus, feritina serică și saturația transferinei au fost scăzute. Pacientul a fost diagnosticat cu anemie hemolitică secundară deficitului de vitamina B12 cu anemie feriprivă concomitentă.
1. Introducere
Deficitul de vitamina B12 (cunoscută și sub numele de cobalamină) poate provoca insuficiență medulară osoasă reversibilă și boală demielinizantă datorită funcției sale inerente în eritropoieză și mielinizare a sistemului nervos central . Orice afecțiuni care determină malabsorbția vitaminei B12, precum și deficiența alimentară pot duce la deficiența de cobalamină. Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză a deficitului de vitamina B12 . Mai jos prezentăm un caz de deficit de vitamina B12 datorat unei deficiențe nutriționale cu anemie feriprivă coexistentă.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 52 de ani s-a prezentat inițial într-o clinică ambulatorie plângându-se de oboseală și slăbiciune timp de 2 săptămâni. Pacientul s-a plâns, de asemenea, de epistaxis frecvent secundar scobitului în nas timp de 1 lună. Oboseala sa a fost însoțită de dispnee la efort și amețeli care au crescut în frecvență în ultimele 4-5 zile înainte de prezentare. El a negat simptome similare în trecut. A raportat un apetit scăzut, dar fără pierdere în greutate sau pofte ciudate. În afară de simptomele raportate anterior, revizuirea simptomelor a fost negativă, inclusiv a plângerilor neurologice. În clinică a fost efectuată o hemogramă completă (CBC) și s-a constatat că avea o hemoglobină (Hb) de 6,2 g/dL. Pacientul a fost ulterior internat în spital pentru analize suplimentare.
Anamneza suplimentară a relevat o infecție recentă a tractului respirator superior cu 1 lună înainte de internare. Simptomele pacientului la acel moment au constat în dureri de gât, curgere a nasului și febră de grad scăzut. Simptomele s-au rezolvat de la sine după 5 zile. Nu existau erupții cutanate sau dureri articulare legate de infecția recentă a tractului respirator superior. A negat orice antecedente de tulburări de sângerare sau orice antecedente medicale anterioare, inclusiv transfuzii de sânge. Singurul medicament raportat a fost Metamucil pentru ameliorarea constipației ocazionale.
Pacientul era originar din Mexic. El a trăit în Statele Unite în ultimii 14 ani și nu și-a vizitat recent țara de origine. Este căsătorit și are 2 copii, în vârstă de 16 și 14 ani, care sunt sănătoși. Pacientul a declarat că este posibil ca sora și nepoata sa să fi avut antecedente de anemie, dar nu cunoaște diagnosticul. El a negat orice antecedente de consum de tutun sau de droguri. A recunoscut că bea alcool aproximativ 6 beri pe săptămână. Lucrează într-o patiserie ca montator de cutii.
La internare, pacientul era alert, orientat și nu avea nicio suferință. Din punct de vedere fizic, el arăta subțire și palid. S-a observat, de asemenea, icter. Semnele sale vitale au fost tensiunea arterială 107/59 mmHg, pulsul 76/min, temperatura 98,9 F, frecvența respiratorie 18 min, saturația oxigenului 100% în aerul ambiental, înălțimea 165 cm și greutatea 56 kg. Examenul său cardiopulmonar a fost normal. Nu existau limfadenopatii. Abdomenul său era moale și nu era sensibil, fără organomegalie. Nu existau erupții cutanate aparente, leziuni cutanate sau umflături articulare. Examenul neurologic a fost neremarcabil. Examenul rectal a relevat o prostată normală și nicio masă palpabilă. S-a observat scaun brun și testul hemoccult a fost negativ.
Repeat CBC a relevat Hb de 5,9 g/dL și hematocrit (Hct) de 18,6% cu un număr normal de globule albe (WBC) și trombocite. Indicii globulelor roșii au fost normali, cu excepția lățimii de distribuție a globulelor roșii (RDW) care a fost anormal de mare. Revizuirea frotiului de sânge periferic (Figura 1) a arătat o anizocitoză marcată și poikilocitoză. Microcitoza era predominantă, cu câteva celule mari observate, precum și celule în picătură de lacrimă și eliptocite. S-au observat, de asemenea, multiple globule roșii fragmentate. WBC părea normal. Trombocitele păreau scăzute, cu aglomerări ocazionale. Panoul metabolic complet a arătat un nivel ridicat de bilirubină totală de 3,7 mg/dl cu un nivel predominant de bilirubină indirectă. Celelalte valori au fost normale. Numărul de reticulocite a fost de 2,4%, dar indicele de reticulocite a fost de 0,4. Rezumatul investigațiilor de laborator este prezentat în tabelul 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Examinarea frotiului periferic la internare a evidențiat anizocitoză marcată și poikilocitoză. Microcitoza (săgeți roșii) era predominantă, observându-se celule mari intercalate (săgeți galbene). S-au observat, de asemenea, celule în picături de lacrimă (săgeți albe), eliptocite și multiple globule roșii fragmentate.
Pe baza rezultatelor inițiale, a fost trimis un bilanț suplimentar care a inclus lactat dehidrogenază (LDH), haptoglobină, test Coombs, studiu al fierului, B12 seric, acid folic seric, aglutinină rece, nivel de fibrinogen, nivel de homocisteină, nivel de acid metilmalonic (MMA), nivel de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, radiografie toracică, analiză de urină, nivel de anticorpi antinucleari, anticorpi antifosfolipide, nivel de ADAMTS-13, CD55/59, titru micoplasmă și titru viral, inclusiv HIV, panel de hepatită virală, EBV, CMV și parvovirus. Toate rezultatele sunt rezumate în tabelul 1.
LDLH ridicată și nivelul scăzut de haptoglobină au fost în concordanță cu anemia hemolitică. Celelalte rezultate ale testelor au fost negative, cu excepția unui nivel scăzut al vitaminei B12 serice și a unui studiu anormal al fierului, care a fost în concordanță cu anemia feriprivă. Nivelul seric al homocisteinei și al acidului metilmalonic a fost ridicat, ceea ce a confirmat, de asemenea, prezența deficitului de vitamina B12 ca fiind cauza anemiei hemolitice.
După diagnostic, pacientului i s-a administrat un supliment de vitamina B12, 1000 mcg injecție intramusculară zilnic, acid folic 1 mg zilnic și sulfat feros 325 mg de trei ori pe zi în ziua 3 de spitalizare. De asemenea, a primit 2 unități de transfuzie de hematii înainte de externare. Pacientul a fost externat în ziua 4 de spitalizare. Înainte de transfuzie, au fost trimiși, de asemenea, anticorpi împotriva bolii celiace și anticorpi împotriva factorului intrinsec pentru a elucida mai bine cauza deficitului de vitamina B12. Cu toate acestea, toți anticorpii au fost negativi. Esofagogastroduodenoscopia (EGD) nu a fost efectuată deoarece pacientul a refuzat. Nutriția sa a fost evaluată ulterior după diagnosticul de deficit de vitamina B12 și de fier și a arătat că dieta sa era în mare parte consistentă cu legume și leguminoase. El nu mănâncă multă carne, deși poate consuma pește ocazional.
La urmărire, la 5 zile după externare, pacientul a raportat o ameliorare a simptomelor sale. Hb-ul său a fost de 9,3 g/dl și hematocritul de 29,7%. Hemoliza s-a ameliorat cu bilirubina totală și LDH, iar nivelul haptoglobinei s-a normalizat. Injecția de vitamina B12 a fost apoi redusă la o dată pe săptămână, iar ulterior a fost transformată în formă orală. Vizitele ulterioare au arătat rezolvarea tuturor simptomelor cu îmbunătățirea hemogramelor, a studiului fierului și a nivelului seric de B12.
3. Discuție
Anemia poate fi clasificată în trei stări fiziopatologice: (1) pierderea de sânge, (2) eritropoieză defectuoasă și (3) distrugerea eritrocitelor . Simptomele anemiei sunt nespecifice și pot include tahicardie, dispnee la efort, paloare a unghiilor și a conjunctivelor, oboseală și scăderea toleranței la efort.
Pacientul nostru a prezentat simptome de oboseală și slăbiciune în creștere asociate cu dispnee la efort cu Hb extrem de scăzută, ceea ce a confirmat prezența anemiei. Icterul coexistent cu bilirubină directă și LDH crescute, nivelul scăzut al haptoglobinei și multiplele globule roșii fragmentate observate pe frotiul periferic indică distrugerea eritrocitelor sau anemia hemolitică drept cauză.
Anemia hemolitică reprezintă un grup divers de boli care pot fi împărțite în congenitale sau dobândite. Deoarece pacientul nu a avut antecedente de anemie în trecut și nici antecedente de transfuzii, nici simptome anterioare compatibile cu anemia sau calculi biliari, nici o dovadă de hepatosplenomegalie, este puțin probabil ca aceasta să se datoreze unor afecțiuni ereditare, în ciuda faptului că are antecedente familiale suspecte de anemie. Alte teste de confirmare raportate în tabelul 1 au eliminat, de asemenea, prezența hemoglobinopatiei și a deficitului de G6PD. Examenul frotiului periferic demonstrat în figura 1 nu a fost o caracteristică a sferocitozei sau a eliptocitozei. Există diverse cauze ale anemiei hemolitice dobândite, inclusiv, dar fără a se limita la anemie hemolitică autoimună, indusă de medicamente, anemie hemolitică microangiopatică, hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH), infecții, substanțe chimice, deficiență nutrițională, cum ar fi deficiența de vitamina B12 și de folat, arsuri grave și radiații. Din cauza etiologiilor multiple, au fost efectuate numeroase analize pentru acest pacient pentru a exclude diferite cauze ale anemiei hemolitice dobândite. Posibilitatea unei anemii hemolitice secundare arsurilor grave sau expunerii la radiații a fost eliminată, deoarece pacientul a negat astfel de antecedente. Testul său Coombs, testul aglutininei reci, ANA și anticorpii antifosfolipidici au fost negativi, ceea ce pledează împotriva anemiei hemolitice autoimune. Hemoliza indusă de medicamente sau legată de substanțe chimice a fost, de asemenea, mai puțin probabilă, deoarece pacientul a declarat că a luat doar Metamucil și nu are antecedente de expunere la substanțe chimice. În plus, deoarece pacientul a raportat o boală recentă de tip viral, au fost efectuate mai multe teste pentru a exclude cauzele infecțioase, care au fost negative (a se vedea tabelul 1). Anemia hemolitică microangiopatică, cum ar fi purpura trombotică trombocitopenică (TTP), sindromul hemolitic uremic (SHU) și coagularea intravasculară diseminată (CID), este, de asemenea, mai puțin probabilă, deoarece pacientul are un număr normal de trombocite, nu prezintă anomalii renale sau neurologice, are o activitate ADAMTS13 normală și o coagulare normală. De asemenea, a fost exclusă hemoliza intravasculară anterioară, cum ar fi boala cardiacă valvulară, deoarece nu are suflu la examenul fizic și antecedente de boală cardiacă. În plus, CD55/59 negativ diminuează suspiciunea de PNH. Cauza probabilă a anemiei hemolitice în acest caz s-a datorat deficienței de vitamina B12, deoarece nivelul seric al B12 era extrem de scăzut, iar diagnosticul a fost confirmat atunci când nivelurile de homocisteină și MMA au fost ridicate.
În mod obișnuit, deficiența de vitamina B12 este asociată cu anemia macrocitică. Cu toate acestea, volumul corpuscular mediu (MCV) al pacientului a fost normal, ceea ce a sugerat prezența unei anemii cu deficit de fier concomitent. Creșterea RDW a fost în concordanță cu imaginea de poikilocitoză și anizocitoză în frotiul de sânge periferic. De asemenea, indicele reticulocitar scăzut (<2) indică o eritropoieză defectuoasă care poate fi explicată prin deficit sever de vitamina B12 și anemie feriprivă. Feritina serică scăzută, nivelul de fier și saturația transferinei (TSAT) au confirmat diagnosticul.
Deficitul de vitamina B12 sau cobalamină este frecvent la populația vârstnică . Prevalența în populația generală este de aproximativ 20% în țările industrializate, deși poate varia de la 5% la 80% în funcție de definiție și de populația studiată . Principala sursă de vitamina B12 este reprezentată de produse de origine animală, cum ar fi carnea, laptele, ouăle, peștele și crustaceele. Anumite plante, cum ar fi algele verzi-albastre, conțin o cantitate mare de vitamina B12, dar s-a constatat că acest compus este inactiv la mamifere . Prin urmare, vegetarienii stricți au un risc mai mare de a dezvolta deficiență de vitamina B12 .
Vitamina B12 funcționează ca un cofactor sau coenzimă care participă la diverse reacții biochimice, inclusiv la sinteza ADN-ului , care promovează maturarea normală a celulelor sanguine. Contribuie, de asemenea, la mielinizarea sistemului nervos central, precum și la menținerea funcției acestuia . Deficitul de vitamina B12 poate duce la anemie megaloblastică și neuropatie . Distrugerea intramedulară sau hemoliza precursorilor fragili și anormali ai globulelor roșii este rezultatul eritropoiezei ineficiente, secundară ADN-ului și maturării celulare defectuoase . Tabloul hemolitic poate semăna cu anemia hemolitică microangiopatică . Dacă o astfel de afecțiune persistă, aceasta poate epuiza stocul de fier și poate duce la anemie feriprivă concomitentă .
Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză a deficitului de cobalamină la nivel mondial . Cu toate acestea, în rândul populației vârstnice, malabsorbția de cobalamină din alimente, care este cauzată de atrofia treptată a mucoasei gastrice și de hipoclorhidria, este responsabilă de majoritatea cazurilor . Sindromul se caracterizează prin incapacitatea de a elibera cobalamina din alimente pentru absorbție din cauza secreției reduse de acid gastric, dar cobalamina nelegată poate fi absorbită în mod normal .
Diagnosticul deficitului de vitamina B12 se poate face cu testarea inițială a dozării vitaminei B12 . Nivelul extrem de scăzut (<100 pg pe mililitru) este de obicei asociat cu deficiența clinică . Boala este confirmată atunci când atât nivelul MMA cât și cel al homocisteinei sunt ridicate . Atât nivelul de MMA, cât și cel de homocisteină pot fi folosite pentru a documenta terapia adecvată, de asemenea, deoarece ambele niveluri vor scădea cu un supliment de vitamina B12 . Deficitul de acid folic poate provoca, de asemenea, creșterea homocisteinei serice, dar nu și a MMA . Astfel, deficiența coexistentă de folat ar trebui căutată la un pacient cu suspiciune de deficiență de vitamina B12.
La pacientul nostru, după ce au fost confirmate diagnosticele de deficiență de vitamina B12 și anemie feriprivă, au fost urmărite investigații suplimentare pentru a explica cauza. Anticorpii împotriva bolii celiace și anticorpii împotriva factorului intrinsec s-au dovedit a fi negativi, ceea ce a redus posibilitatea de boală celiacă și anemie pernicioasă. Deoarece pacientul nu a avut niciodată antecedente de durere abdominală, indigestie, simptome de reflux acid sau utilizarea de medicamente pentru reducerea acidității, este mai puțin probabil ca gastrita atrofică sau infecția cu Helicobacter pylori să fie cauza contributivă, deși evaluarea EGD cu biopsie patologică ar fi utilă în acest caz. Testul Schilling nu a fost efectuat deoarece nu este disponibil în instituția noastră. În ceea ce privește cauza deficienței sale de fier, hemoragia gastrointestinală este o explicație mai puțin probabilă, deoarece testul hemoccult în scaun a fost negativ. Este probabil ca distrugerea intramedulară severă și hemoliza eritrocitelor din cauza eritropoiezei ineficiente să ducă la epuizarea stocului de fier și să ducă la anemia feriprivă. Deși anemia din epistaxis este posibilă, sângerarea este prea intermitentă și neglijabilă pentru a permite apariția deficitului de fier. Pe baza unei revizuiri amănunțite a istoricului, este probabil ca cauza deficienței sale de vitamina B12 să se fi datorat insuficienței nutriționale. Scăderea cantității de fier din alimentație poate precipita și mai mult anemia feriprivă. După cum s-a discutat, deoarece dieta sa constă în principal din legume și leguminoase, este îndoielnic că a coexistat o deficiență de folat. Această ipoteză a fost verificată prin nivelul normal de folat RBC. Metabolismul folatului și al B12 este legat în mod esențial. În absența vitaminei B12, folatul este blocat sub formă de N5-metiltetrahidrofolat și, prin urmare, nu poate fi reutilizat . Prin urmare, un pacient care are un nivel scăzut de folat în hematii poate indica o deficiență primară de vitamina B12 .
Tratamentul deficienței de cobalamină a necesitat înlocuirea vitaminei B12. Terapia orală zilnică în doze mari (1000 până la 2000 mcg pe zi) este la fel de eficientă ca și formula parenterală în mai multe studii randomizate . Terapia orală poate fi utilizată, de asemenea, la pacienții cu anemie pernicioasă, gastrită atrofică sau antecedente de chirurgie gastrică sau rezecție ileală . Pacientul nostru a fost tratat inițial cu injecție intramusculară de vitamina B12 împreună cu fier și supliment de folat, care a prezentat o ameliorare semnificativă a simptomelor în 1 săptămână. La patru săptămâni de la externare, indicii săi de Hb și de globule roșii continuă să se îmbunătățească, cu rezolvarea completă a hemolizei. Nivelul vitaminei B12 și al folatului RBC s-au normalizat. Studiul fierului și nivelul feritinei serice s-au îmbunătățit, de asemenea.
Acest caz a arătat complexitatea deficienței de vitamina B12 cu care clinicienii ar trebui să fie familiarizați. Odată ce diagnosticul este confirmat, se justifică investigații suplimentare pentru a explica etiologia. Terapia pe tot parcursul vieții este necesară în boli precum anemia pernicioasă și afecțiunile malabsorbante. Indivizii care urmează o dietă vegetariană strictă trebuie sfătuiți să ia suplimentul recomandat de ghidurile naționale pentru a preveni sechelele hematologice și neurologice dăunătoare.
Conflict de interese
Autorii nu au conflicte de interese.
.