Abstract
Testările urinare ale medicamentelor sunt efectuate în mod obișnuit atât în domeniul clinic, cât și în cel medico-legal în scopuri de screening, monitorizare și conformitate. Am căutat să determinăm dacă concentrațiile de creatinină în urină la participanții la programele de monitorizare au fost semnificativ diferite de cele ale pacienților internați în spital și ale pacienților ambulatoriali supuși testării urinare a drogurilor. Am analizat retrospectiv creatinina din urină trimisă în perioada iunie-decembrie 2015 pentru toate probele supuse testării drogurilor în urină. Rezultatele 20,479 de creatinină au fost clasificate ca pacienți spitalizați (H) și grupuri de monitorizare/conformitate pentru managementul durerii (P), legal (L) sau recuperare (R). Concentrațiile mediane de creatinină (interval interquartil, mg/dL) au fost semnificativ diferite (P < 0,001) între grupuri: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). În cele două grupuri supuse la presiuni de timp de prelevare la cerere, concentrațiile mediane de creatinină au fost semnificativ mai mici în grupul R față de grupul L (P<0,001). În concluzie, participanții la recuperare (R) au probe mai diluate, reflectate de concentrația semnificativ mai mică de creatinină și pot indica încercările participanților de a falsifica rezultatele testului de droguri prin mijloace de diluție.
Introducere
Depistarea/testarea drogurilor pe cale urinară este o activitate desfășurată frecvent în diverse populații și medii (1-5). Frecvența cu care unele populații sunt testate antidrog poate fi mai mare decât altele; de exemplu, pacienți internați în centre de tratament și reabilitare a drogurilor vs. un profesor universitar titular. Repercusiunile unui test de urină pozitiv, confirmat, au în general consecințe negative grave care pot varia de la suspendarea/încetarea contractului de muncă, pierderea custodiei copiilor și alte aspecte juridice, cum ar fi acuzații penale/amenzi/închisoare corecțională. Din aceste motive, o persoană care a ingerat sau a fost expusă la o substanță ilegală poate fi înclinată să își falsifice proba de urină pentru a evita consecințele unui rezultat pozitiv la testul de urină pentru droguri. Multe eforturi au explorat falsificarea probelor de urină și au evidențiat numeroasele abordări diferite prin care aceasta poate avea loc (4-8).
Una dintre cele mai comune căi de falsificare este prin diluarea urinei. Acest lucru se poate realiza prin adăugarea de apă direct în probă după colectarea urinei sau prin consumarea unor volume mari de apă înainte de urinare. În încercarea de a corecta efectele de diluție în probe, eforturile care se concentrează pe măsurătorile de laborator ale osmolalității (9, 10), gravității specifice (9-12) și creatininei (9-12) în urină și-au arătat utilitatea în această privință. În 1905 a fost făcută o observație asupra nivelurilor de creatinină în urina normală, unde s-a constatat că aceasta era surprinzător de uniformă între probe (13). În prezent, este bine cunoscut faptul că masa musculară, regimul alimentar, funcția renală și alți factori pot modifica semnificativ nivelurile de creatinină din urină. Din punct de vedere biochimic, creatinina este produsă in vivo ca produs de descompunere neenzimatică a creatinei, fosforil creatină și fosforil creatinină (14). Rotația zilnică a creatinei este de 1,6-1,7% din fondul total de creatină din organism, din care 98% este stocată în mușchi (15). Se știe că această rată de rotație a creatinei este relativ constantă la indivizii normali (16) și, din moment ce nivelurile de creatinină sunt proporționale cu excreția de creatină, acest marker servește un scop destul de rezonabil pentru angajarea sa ca marker zilnic al volumului de urină. Creatinina urinară a devenit unul dintre cei mai frecvent utilizați markeri endogeni în prezent pentru ratele de ajustare a volumului în testele clinice și toxicologice. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane cere ca testarea creatininei să fie efectuată pe fiecare probă de urină pentru testarea drogurilor la locul de muncă pentru a asigura validitatea probei, unde au impus că o concentrație de creatinină <20 mg/dL este considerată diluată (17, 18). Având în vedere că concentrațiile sanguine și urinare de creatinină sunt influențate de numeroși factori, inclusiv aportul de lichide, exercițiile fizice, starea de nutriție și utilizarea medicamentelor (19), orientările definesc mai pe larg o probă de urină diluată ca fiind una cu o creatinină sub 20 mg/dL, în combinație cu o greutate specifică între 1,0010 și 1,0030, și oferă o definiție separată pentru substituție (17, 18, 20, 21). Testarea drogurilor în urină se efectuează în mod obișnuit atât în mediile clinice, cât și în cele medico-legale, inclusiv prin screening aleatoriu, monitorizare programată și testare medico-legală. Participanții la programele de monitorizare a drogurilor se supun în mod obișnuit prelevării de probe la cerere și programate, conform cerințelor fie ale furnizorului de îngrijiri, în managementul durerii sau al recuperării, fie ale directorului de program în mediile juridice. Având în vedere consecințele grave ale rezultatelor pozitive ale testelor de urină pentru depistarea drogurilor, interpretarea atentă a rezultatelor privind validitatea specimenelor și identificarea posibilelor încercări de diluție și falsificare sunt esențiale pentru oricine acționează pe baza rezultatelor testelor de urină pentru depistarea drogurilor. Pe baza experienței noastre în toate cele trei medii, depistarea aleatorie, monitorizarea programată și testarea medico-legală, am căutat să determinăm dacă vreunul dintre diferitele grupuri de participanți care furnizau urină pentru testarea drogurilor ar avea concentrații de creatinină în urină semnificativ diferite. În primul rând, am căutat să determinăm dacă grupul de recuperare era semnificativ diferit de celelalte grupuri ale noastre de testare a drogurilor în urină.
Metode
Am analizat retrospectiv toate concentrațiile de creatinină, fără informații legate de pacient sau informații suplimentare despre probe, măsurate în timpul oricărui test de depistare a drogurilor în urină efectuat între iunie și decembrie 2015 la laboratorul de toxicologie al Hennepin County Medical Center. Laboratorul este acreditat atât de College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing, cât și de programele American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology. Toate probele din perioada de timp a studiului au fost procesate în timpul testelor de rutină, în conformitate cu procedurile clinice și criminalistice ale laboratorului. Aceasta a inclus testarea validității specimenelor; orice specimen care nu a trecut testul de validitate în acel moment nu ar fi avut rezultate raportate și, prin urmare, nu ar fi fost inclus în cadrul studiului actual. Concentrațiile de creatinină (mg/dL) au fost compilate de către clienții ordonatori ai laboratorului și au fost clasificate după cum urmează: depistarea pacienților spitalizați (H), monitorizarea/conformitate/abstinență pentru persoanele care se ocupă de gestionarea durerii (P), persoanele implicate în situații medico-legale (medico-legale) (L) sau pacienții în recuperare (R). Creatinina a fost măsurată cu o metodă Roche Jaffe pe instrumente Cobas Integra 400 utilizând o calibrare în două puncte și controlul calității Biorad (coeficient de variație a impreciziei totale de 3-5% la 8 mg/dL, n=42). Datele și analiza statistică au fost efectuate utilizând R (r-project.org) și Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). Semnificația statistică a fost definită la valori P sub 0,05.
Rezultate
Au fost incluse în total 20.479 de rezultate de creatinină, distribuite după cum urmează în fiecare grup: H 21%, P 18%, L 30% și R 31%. Într-o anumită lună, fiecare grup a trimis între 400 și 1.200 de probe, cu o medie generală de 720 pe grup pe lună. Figura 1 prezintă o diagramă box and whisker (de la minim la maxim) a concentrației de creatinină în funcție de grup. Tabelul I prezintă mediana (intervalul interquartil, IQR) concentrațiilor de creatinină și procentul de specimene cu o concentrație de creatinină sub 20 mg/dL pentru fiecare grup. În general, 6 % dintre specimenele examinate au avut o concentrație de creatinină sub 20 mg/dL, iar frecvența concentrației de creatinină sub 20 mg/dL în fiecare grup nu a fost semnificativ diferită (P > 0,05). Concentrațiile mediane de creatinină între grupuri au fost semnificativ diferite (P < 0,001), prin analiza Kruskal-Wallis. Comparația multiplă Dunn a identificat două diferențe semnificative între concentrațiile de creatinină în grupul de recuperare (R) în comparație cu grupul legal (L) (P < 0,001) și cu grupul de durere (P) (P < 0,01). Nicio altă comparație individuală între concentrațiile de creatinină nu a fost semnificativ diferită.
Pratgraficul box and whisker al concentrației mediane (de la minim la maxim) de creatinină (mg/dL) pentru participanții legali, de recuperare, de spital și de durere care au fost supuși probei de urină pentru droguri, așa cum a fost măsurată în timpul testării validității probei.
Clujba de cutii și mustăți a concentrației mediane (de la minim la maxim) de creatinină (mg/dL) pentru participanții legali, de recuperare, de spital și de durere care au fost supuși la testarea probei de urină pentru droguri, așa cum a fost măsurată în timpul testării validității probei.
Concentrația mediană a creatininei și frecvența concentrației de creatinină sub 20 mg/dL la testarea drogurilor în urină pentru o indicație legală, de recuperare, de spital sau de gestionare a durerii
| Grupul (n specimene) . | Creatinină, mg/dL Mediană (IQR) . | Creatinina <20 mg/dL n (%) . |
|---|---|---|
| Legal (6.066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Recuperare (6.404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Spital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Dureri (3.697) | 138 (137-143) | 141 (3,8) |
| Grup (n exemplare) . | Creatinină, mg/dL Mediană (IQR) . | Creatinina <20 mg/dL n (%) . | |
|---|---|---|---|
| Legal (6.066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) | |
| Recuperare (6.404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) | |
| Spital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) | |
| Durere (3,697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Concentrația medie de creatinină și frecvența concentrației de creatinină sub 20 mg/dL la testarea drogurilor în urină pentru o indicație legală, de recuperare, spitalicească sau de gestionare a durerii
| Grupul (n specimene) . | Creatinină, mg/dL Mediană (IQR) . | Creatinina <20 mg/dL n (%) . |
|---|---|---|
| Legal (6.066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) |
| Recuperare (6.404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Spital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Dureri (3.697) | 138 (137-143) | 141 (3,8) |
| Grup (n exemplare) . | Creatinină, mg/dL Mediană (IQR) . | Creatinina <20 mg/dL n (%) . | |
|---|---|---|---|
| Legal (6.066) | 147 (144-154) | 300 (4,9) | |
| Recuperare (6.404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) | |
| Spital (4,312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) | |
| Durere (3,697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Discuție
O căutare pe internet oferă multe mecanisme despre cum să învingi un test de depistare a drogurilor, iar literatura științifică (12, 22-24) a descris de mult timp efectele ispitelor de scaunși strategiile de identificare a acestora pentru a evita rezultatele fals-negative. Pentru a combate aceste probleme de falsificare, este o practică recomandată sau obligatorie ca testarea drogurilor în urină să se bazeze pe testele de validitate a probelor pentru a identifica posibila manipulare a probelor de urină trimise (1, 2, 25). Scopul principal al studiului nostru a fost de a determina dacă probele grupului de recuperare au fost semnificativ diferite față de celelalte grupuri de testare a drogurilor în urină, ca indicator al eforturilor participanților de a manipula rezultatele testelor de droguri. Unicitatea studiului nostru a fost capacitatea de a compara concentrația de creatinină, ca marker al diluției probelor și al posibilei falsificări, în diferite populații de probe care au inclus grupuri de screening aleatoriu, monitorizare programată și testare medico-legală.
Am observat diferențe în grupul de recuperare; cu toate acestea, acest lucru nu indică neapărat o manipulare din partea participanților. Un studiu realizat de Chaturvedi et al. a examinat impactul aportului de lichide asupra caracteristicilor urinei, prin consumul a 800 ml de băuturi de tip variat, la voluntari sănătoși (26). Aceștia au constatat că consumul unei băuturi înainte de recoltarea urinei a dus la eșantioane diluate în aproximativ 7 % din probe și la concentrații de creatinină între 2 și 20 mg/dL în 10 % din cazuri; consumul a 800 mL nu a făcut ca toți participanții să furnizeze un eșantion diluat în timpul studiului, iar fiziologia individuală a fost un factor semnificativ (26). În ciuda diferenței dintre cele două studii ale noastre, numărul raportat de specimene cu concentrații de creatinină între 2 și 20 mg/dL a fost similar (10% vs. 6%, respectiv). Concentrația mediană de creatinină a fost semnificativ mai mică pentru grupul de recuperare, ceea ce s-ar putea datora mai multor factori. O posibilă explicație a acestei diferențe s-ar putea datora diferențelor în ceea ce privește momentul colectării specimenelor. Participanții din grupurile noastre au fost supuși testelor de urină pentru depistarea drogurilor în condiții diferite de recoltare a probelor cu constrângeri de timp. Grupul cu cea mai solicitantă presiune de timp pentru a produce o probă de urină a fost pentru cei supuși monitorizării din grupul nostru de recuperare. Această presiune crescută a timpului se datorează sistemului de notificare în vigoare pentru acest grup, care limitează timpul permis între notificare și colectarea mai târziu în ziua respectivă. Înainte de colectare, aceștia și participanții din alte grupuri sunt cunoscuți ca având o băutură pentru a asigura o probă de urină pentru prelevarea de probe la cerere. Acest lucru este cel mai asemănător între cele două grupuri cu cele mai multe restricții de timp, desemnate ca fiind participanții noștri de recuperare și cei legali. În ciuda similitudinilor în ceea ce privește constrângerile de timp dintre aceste două grupuri și posibilul consum de băuturi înainte de colectare, concentrațiile lor mediane de creatinină au fost semnificativ diferite (P < 0,001).
O explicație alternativă pentru diferența observată în concentrația mediană de creatinină s-ar putea datora diferențelor în datele demografice ale grupurilor. Este bine documentat în literatura de specialitate (13-16, 26) faptul că mulți factori pot influența excreția de creatinină, cum ar fi ora din zi, vârsta, rasa și sexul. Una dintre limitările studiului actual este că acești factori nu pot fi evaluați în mod direct din probele specifice incluse în această analiză, deoarece alte detalii ale specimenelor, inclusiv ora de colectare și datele demografice ale participanților, nu au fost compilate aici. În absența datelor demografice și a momentului de recoltare a eșantioanelor, având în vedere că celelalte condiții de recoltare a eșantioanelor au fost aceleași în toate grupurile, concentrația semnificativ mai mică de creatinină pentru grupul de recuperare nu poate fi pe deplin explicată fie ca fiind o încercare de diluție din partea participanților, fie pur și simplu ca o variație interindividuală între aceste grupuri.
Concluzie
În concluzie, participanții la recuperare (R), care sunt mai presați de timp pentru a trimite probe, au avut într-adevăr probe mai diluate, așa cum reiese din concentrațiile semnificativ mai mici de creatinină și pot indica încercările participanților de a falsifica rezultatele testelor de droguri prin diluție. S-a constatat că grupul de recuperare a avut concentrații medii de creatinină semnificativ diferite, ceea ce, deși este important, nu oferă furnizorilor, managerilor de caz sau instanțelor nicio claritate cu privire la intenția participanților individuali din cadrul grupului. Observarea atentă a rezultatelor individuale ale participanților și monitorizarea tendințelor cu eșantioane repetate cu concentrații suspect de scăzute este justificată pentru a detecta cel mai bine dacă participanții încearcă să își modifice rezultatele testelor.
Recunoștințe
Am dori să mulțumim personalului tehnic al laboratorului de toxicologie de la Hennepin County Medical Center pentru munca grea și dedicarea lor în măsurarea concentrațiilor de creatinină din urină în probele studiate.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
(
) Clinical Drug Testing in Primary Care (accesat la 9 iulie 2012).
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
, ș.a. . (
)
.
,
,
–
.