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Il futuro dell’Affordable Care Act (ACA) continua ad essere incerto, poiché la costituzionalità della legge sarà ancora una volta considerata dalla Corte Suprema degli Stati Uniti in California contro Texas1 (noto come Texas contro gli Stati Uniti nelle corti inferiori). La discussione orale è prevista per martedì 10 novembre 2020. Questo contenzioso in corso sfida la disposizione di copertura minima essenziale dell’ACA (nota come mandato individuale) e solleva domande sulla sopravvivenza dell’intera legge. Il mandato individuale prevede che la maggior parte delle persone debba mantenere un livello minimo di copertura assicurativa sanitaria; coloro che non lo fanno devono pagare una sanzione finanziaria (nota come pagamento di responsabilità condivisa) all’IRS. Il mandato individuale è stato sostenuto come un esercizio costituzionale del potere impositivo del Congresso da una maggioranza di cinque membri della Corte Suprema in NFIB contro Sebelius nel 2012.

Nel Tax Cuts and Jobs Act (TCJA) del 2017, il Congresso ha fissato il pagamento della responsabilità condivisa a zero dollari a partire dal 1 gennaio 2019, portando all’attuale controversia. Nel dicembre 2019, la Corte d’Appello degli Stati Uniti per il 5° Circuito ha affermato la decisione del tribunale di prova che il mandato individuale non è più costituzionale perché la sanzione finanziaria associata non “produce più almeno alcune entrate” per il governo federale.2 Ma, invece di decidere se il resto dell’ACA deve essere colpito, il 5° Circuito ha rimandato il caso al tribunale di prova per ulteriori analisi. Tuttavia, la Corte Suprema ha ora accettato di rivedere il caso.

L’ACA rimane in vigore mentre la controversia è in corso. Tuttavia, se tutta o la maggior parte della legge alla fine è colpita, avrà conseguenze complesse e di vasta portata per il sistema sanitario della nazione, colpendo quasi tutti in qualche modo. Una serie di disposizioni dell’ACA potrebbero essere eliminate, comprese le protezioni per le persone con condizioni preesistenti, i sussidi per rendere l’assicurazione sanitaria individuale più accessibile, l’estensione dell’ammissibilità a Medicaid, la copertura dei giovani adulti fino all’età di 26 anni con le polizze assicurative dei loro genitori, la copertura delle cure preventive senza condivisione dei costi da parte del paziente, la chiusura del buco della ciambella nel beneficio dei farmaci di Medicare, e una serie di aumenti delle tasse per finanziare queste iniziative.

Questo documento risponde alle domande chiave sul contenzioso, mentre aspettiamo una decisione della Corte Suprema sulla sopravvivenza dell’ACA.

1. Chi sta contestando l’ACA?

Un gruppo di 20 stati, guidato dal Texas, ha fatto causa al governo federale nel febbraio 2018, cercando di far annullare l’intera ACA (i “querelanti statali”).3 Questi stati sono rappresentati da 18 procuratori generali repubblicani e 2 governatori repubblicani. Dopo le vittorie democratiche nelle elezioni di medio termine del 2018, due di questi stati, Wisconsin e Maine, si sono ritirati dal caso all’inizio del 2019, lasciando 18 stati che sfidano l’ACA in appello (Figura 1).4

Due individui si sono uniti alla causa in tribunale nell’aprile 2018, come querelanti che sfidano l’ACA.5 Questi querelanti sono lavoratori autonomi residenti in Texas che sostengono che il mandato individuale richiede loro di acquistare un’assicurazione sanitaria che altrimenti non comprerebbero, anche se non c’è alcuna penale se non acquistano la copertura.

2. Qual è la posizione del governo federale nel caso, e come è cambiata nel tempo?

Durante il contenzioso, il governo federale non ha difeso la costituzionalità del mandato individuale dell’ACA. Invece, il governo federale concorda con i querelanti statali e individuali che il mandato individuale non è più costituzionale sotto il potere impositivo del Congresso a seguito della disposizione del TCJA che ha fissato la sanzione finanziaria a zero.6 È insolito che il governo federale prenda una posizione che non cerca di sostenere una legge federale.

A differenza dei querelanti, il governo federale ha sostenuto in tribunale che solo le protezioni dell’ACA per le persone con condizioni preesistenti, compresa l’emissione garantita e il rating comunitario, dovrebbero essere abbattute insieme al mandato individuale. Il governo federale ha preso la posizione che queste disposizioni non possono funzionare efficacemente senza il mandato individuale, ma il resto dell’ACA dovrebbe essere permesso di sopravvivere.

In particolare, il governo federale ha cambiato la sua posizione mentre il caso era in appello al 5° circuito (Figura 2). In primo luogo, il governo federale ha preso quello che il 5° Circuito ha definito un “cambiamento significativo nella posizione del contenzioso “7 decidendo di sostenere la decisione del tribunale di prova che il mandato individuale è inseparabile dall’intera ACA.8 Questo cambiamento è avvenuto dopo che il governo federale ha fatto appello, chiedendo al 5° Circuito di rivedere la decisione del tribunale di prova. Successivamente, il governo federale ha sollevato nuove argomentazioni sulla portata del sollievo che la corte dovrebbe concedere, affermando che al governo federale dovrebbe essere ingiunto di applicare solo le disposizioni dell’ACA che danneggiano i querelanti. Per esempio, il governo federale ha identificato “diversi statuti penali usati per perseguire gli individui che frodano il nostro sistema sanitario” che fanno parte dell’ACA e che ritiene debbano sopravvivere.9 Il governo federale ha anche sostenuto, per la prima volta nel quinto circuito, che qualsiasi ingiunzione che proibisca l’applicazione dell’ACA dovrebbe applicarsi solo negli stati ricorrenti.10

Il governo federale sta chiedendo alla Corte Suprema di vietargli di applicare solo le disposizioni dell’ACA che risultano danneggiare i singoli ricorrenti. Anche se il governo federale sostiene che l’intera ACA dovrebbe essere dichiarata non valida (perché il mandato individuale non è più costituzionale e non può essere separato dal resto della legge), il governo federale non vuole che la Corte gli impedisca necessariamente di applicare ancora parti della legge. Invece, il governo federale sta cercando un rimedio più limitato: sostiene che “il sollievo dovrebbe raggiungere solo l’applicazione delle disposizioni dell’ACA che danneggiano i singoli querelanti”.11 Il governo federale non ha identificato chiaramente quali specifiche disposizioni dell’ACA rientrano in questa categoria e sta chiedendo alla Corte Suprema di rimandare il caso ai tribunali inferiori per determinare questo problema.12

3. Chi difende l’ACA?

Altri 17 stati, guidati dalla California, sono stati autorizzati dal tribunale a intervenire nel caso e a difendere l’ACA (gli “intervenienti-difensori statali”). Successivamente, il 5° Circuito ha permesso ad altri quattro stati di intervenire nel caso in appello, portando il numero totale di stati che difendono l’ACA nel caso a 21.13 Inoltre, sei stati hanno presentato un amicus brief alla Corte Suprema a sostegno dell’ACA (Figura 1).

Il 5° Circuito ha anche permesso alla Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti di intervenire nel caso per difendere l’ACA in appello.14 Tuttavia, il 5° Circuito non ha deciso se la Camera ha la legittimazione a proseguire l’appello.15 La legittimazione degli intervenienti-difensori statali e/o della Camera è particolarmente importante in questo caso, poiché il governo federale non sta difendendo l’ACA (Figura 3). Alla Corte Suprema, le parti non stanno contestando, e la Corte non ha chiesto un briefing sulla capacità della California di presentare ricorso (la California e la Camera hanno entrambi presentato petizioni di certificazione che sollevano le stesse questioni, e la Corte ha accettato la petizione della California).

4. Cosa ha deciso il 5° Circuito?

Il 5° Circuito ha emesso una decisione 2:1 trovando il mandato individuale incostituzionale e rimandando il caso al tribunale per ulteriori analisi se il resto della ACA può sopravvivere. Ci sono tre questioni principali nel caso: (A) se le parti hanno la possibilità di invocare la giurisdizione della corte; (B) se il mandato individuale dell’ACA, come modificato dal TCJA, è costituzionale; e (C) se il mandato è incostituzionale, se può essere separato dal resto dell’ACA, o d’altra parte, se anche altre disposizioni dell’ACA devono essere invalidate. La figura 4 illustra le questioni legali e i potenziali risultati del caso.

(A) Le parti hanno la capacità di contestare il caso.

Il 5° Circuito ha deciso che il caso presentava una controversia viva da risolvere, nonostante l’insolito allineamento delle posizioni delle parti. Sebbene il governo federale sia “quasi completamente d’accordo sul merito del caso” con i querelanti, ha anche indicato che continuerà ad applicare l’ACA a meno che o fino a quando un tribunale non emetterà un ordine finale che elimini la legge.16 Gli intervenienti-difensori statali sono legittimati a ricorrere in appello perché sarebbero danneggiati dalla perdita dei finanziamenti federali dell’ACA, come i finanziamenti per l’espansione di Medicaid e il programma di assistenza assistita Medicaid Community First Choice, se la decisione del tribunale fosse confermata.17

Il 5° Circuito ha deciso che sia i querelanti individuali che quelli statali hanno la possibilità di contestare l’ACA in tribunale. La legittimazione assicura che le corti federali stiano decidendo casi reali o controversie come richiesto dalla Costituzione degli Stati Uniti. La legittimazione è essenziale perché la corte abbia la giurisdizione per decidere un caso e quindi non può essere rinunciata. Per stabilire la legittimazione, una parte deve subire un danno che è concreto e attuale o imminente; abbastanza rintracciabile alla condotta contestata; e probabilmente sarà riparato da una sentenza favorevole della corte. Il 5° Circuito ha concordato con il tribunale che i querelanti individuali hanno una legittimazione perché hanno speso soldi che altrimenti non avrebbero speso, senza il mandato individuale, per acquistare un’assicurazione sanitaria.18 Il 5° Circuito ha anche deciso che i querelanti statali hanno una legittimazione perché stanno sostenendo costi dal mandato individuale per dover verificare quali dipendenti statali hanno una copertura minima essenziale.19

Il dissenso ha raggiunto la conclusione opposta, trovando che né i querelanti individuali né quelli statali hanno una legittimazione per portare il caso. Secondo il dissenso, qualsiasi danno subito dai querelanti individuali “è interamente auto-inflitto” perché “assolutamente nulla” accadrà loro se non acquistano un’assicurazione per soddisfare il mandato individuale ora che la pena è fissata a zero.20 Il dissenso ha anche concluso che i querelanti statali sono privi di legittimazione perché non hanno fornito prove che dimostrino che “almeno alcuni dipendenti statali si sono iscritti all’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro” o che “qualcuno si è iscritto ai loro programmi Medicaid solo a causa del requisito di copertura inapplicabile. “21

(B) Il mandato individuale è incostituzionale dopo che il TCJA ha fissato la sanzione finanziaria a zero.

Il quinto circuito ha deciso che il mandato individuale come modificato dal TCJA è incostituzionale. La corte ha concordato con i querelanti statali e individuali e con l’affermazione del governo federale che il requisito di produrre qualche entrata è “essenziale” per la precedente conclusione della Corte Suprema in NFIB che il mandato individuale potrebbe essere salvato come un valido esercizio del potere del Congresso di tassare.22 Il dissenso ha concluso che il mandato individuale rimane costituzionale perché l’emendamento del TCJA è “una legge che non fa nulla”.23 Il dissenso ha argomentato che il TCJA non ha cambiato il testo del requisito di copertura e quindi non ha cambiato il mandato individuale in un comando obbligatorio di acquisto dell’assicurazione. Piuttosto, il Congresso ha “cambiato i parametri” della scelta di acquistare o meno un’assicurazione, passando dal pagamento di una sanzione fiscale a “nessuna conseguenza”.24

(C) L’analisi del tribunale di prova se il mandato individuale è separabile dal resto dell’ACA era incompleta.

Il 5° Circuito ha rimandato il caso al tribunale di prova per un’ulteriore analisi su quali disposizioni ACA dovrebbero sopravvivere senza il mandato individuale. Il tribunale si è erroneamente concentrato sull’intento del Congresso nel 2010 quando ha approvato l’ACA e invece avrebbe dovuto considerare l’intento del Congresso quando ha emanato il TCJA e fissato il pagamento della responsabilità condivisa a zero nel 2017.25 Così facendo, il tribunale dovrebbe “impiegare un pettine a denti più fini. . e condurre un’indagine più approfondita su quali disposizioni dell’ACA il Congresso ha inteso essere inseparabili dal mandato individuale. . il suo miglior giudizio per determinare come meglio suddividere l’ACA in gruppi costituenti, segmenti o disposizioni da analizzare. “26

Il 5° Circuito ha anche diretto il tribunale di prova a considerare il nuovo argomento del governo federale che qualsiasi ordine che vieta l’applicazione dell’ACA dovrebbe estendersi solo alle disposizioni che danneggiano i ricorrenti e si applicano solo negli stati ricorrenti. Il tribunale di prova può considerare se il governo federale ha sollevato tempestivamente questo argomento e se il precedente della Corte Suprema supporta la limitazione del rimedio in questo modo.27

Il dissenso ha criticato il fallimento della maggioranza nel rimandare il caso al tribunale di prova invece di risolvere la questione della separabilità. La separabilità è una questione di diritto, che il quinto circuito potrebbe risolvere senza trasmettere il caso di nuovo al tribunale di prova. Il dissenso ha concordato con la maggioranza che l’analisi di separabilità dovrebbe guardare all’intento del Congresso quando ha approvato il TCJA nel 2017. Tuttavia, il dissenso ha concluso che il fatto che il Congresso abbia cambiato l’importo della sanzione fiscale a zero lasciando il resto dell’ACA al suo posto indica che il Congresso intendeva che tutte le altre disposizioni rimanessero in vigore.28

5. Cosa sta succedendo alla Corte Suprema?

La Corte Suprema ha accettato di esaminare quattro questioni legali nel caso. In primo luogo, la Corte considererà se il Texas e i singoli querelanti hanno la possibilità di intentare la causa per contestare il mandato individuale. In caso affermativo, la Corte determinerà se il TCJA ha reso il mandato individuale incostituzionale. Se il mandato è incostituzionale, la Corte deciderà se il resto dell’ACA può sopravvivere. Infine, se l’intero ACA è ritenuto non valido, la Corte risolverà se l’intera legge deve essere inapplicabile a livello nazionale o se deve essere inapplicabile solo nella misura in cui le disposizioni danneggiano i singoli querelanti.

Il caso sarà discusso alla Corte Suprema il 10 novembre 2020. La Corte ha assegnato un’ora e venti minuti per la discussione orale, con 40 minuti per ogni parte. La California discuterà per 30 minuti del tempo assegnato alle parti che difendono l’ACA, mentre i restanti 10 minuti saranno discussi dalla Camera. Il tempo assegnato alle parti che sfidano l’ACA sarà diviso equamente tra il governo federale e il Texas, con 20 minuti per ciascuno. La Corte ha negato la mozione dell’Ohio e del Montana di partecipare all’argomentazione orale come amici curiae a sostegno di entrambe le parti. La decisione potrebbe arrivare alla fine del mandato nel giugno 2021.

Guardando avanti

Se la Corte Suprema trova che il mandato individuale è incostituzionale e invalida solo quella disposizione, il risultato pratico sarà essenzialmente lo stesso dell’ACA esistente oggi, senza un mandato esecutivo. Se la Corte Suprema adotta la posizione che il governo federale ha preso durante il procedimento giudiziario e invalida il mandato individuale così come le protezioni per le persone con condizioni preesistenti, allora il finanziamento federale per i sussidi premium e l’espansione di Medicaid rimarrebbe in piedi, e spetterebbe agli stati se ripristinare le protezioni assicurative. La Corte Suprema potrebbe anche decidere che il Texas e i singoli querelanti non hanno titolo per intentare la causa, il che permetterebbe all’ACA come esiste oggi di rimanere in vigore.

Le conseguenze di più ampia portata, che colpiscono in qualche modo quasi tutti gli americani, si verificheranno se la Corte Suprema alla fine decide che tutto o la maggior parte dell’ACA deve essere rovesciato, come sostiene ora il governo federale. Il numero di individui non anziani non assicurati è diminuito di 18,6 milioni dal 2010 al 2018, quando l’ACA è entrato in vigore. L’ACA ha apportato cambiamenti significativi al mercato assicurativo individuale, tra cui la richiesta di protezioni per le persone con condizioni preesistenti, la creazione di mercati assicurativi e l’autorizzazione di sussidi ai premi per le persone con redditi bassi e modesti. L’ACA ha anche apportato altri cambiamenti radicali in tutto il sistema sanitario, tra cui l’espansione dell’ammissibilità di Medicaid per gli adulti a basso reddito; la richiesta di un’assicurazione privata, Medicare, e l’espansione di Medicaid della copertura dei servizi preventivi senza la condivisione dei costi da parte del paziente; la graduale eliminazione del buco di copertura del farmaco da prescrizione Medicare; la riduzione della crescita dei pagamenti Medicare ai fornitori di assistenza sanitaria e agli assicuratori; la creazione di nuove iniziative nazionali per promuovere la salute pubblica, la qualità dell’assistenza e le riforme del sistema di fornitura; e l’autorizzazione di una serie di aumenti delle tasse per finanziare questi cambiamenti. Tutte queste disposizioni potrebbero essere ribaltate se tutto o la maggior parte dell’ACA venisse annullato dai tribunali, e sarebbe enormemente complesso separare queste disposizioni dal sistema sanitario complessivo.

Per ora, l’ACA rimane in vigore. La decisione originale del tribunale di prova che l’intera ACA dovrebbe essere invalidata non è mai stata attuata ed è stata messa da parte dal 5° Circuito. Inoltre, l’amministrazione Trump ha indicato che intende continuare ad applicare l’ACA mentre l’appello è in corso. Anche se la decisione della Corte Suprema nel caso potrebbe arrivare fino a giugno 2021, la decisione della Corte di riesaminare il caso ora, senza aspettare che i tribunali inferiori completino la loro revisione, ridurrà al minimo la quantità di tempo in cui il futuro dell’ACA rimarrà incerto.29 Se la Corte Suprema non avesse accettato di riesaminare il caso ora, la controversia probabilmente sarebbe continuata per diversi anni ancora, mentre il tribunale del processo emetteva una nuova decisione sulla separabilità e quella decisione veniva poi rivista dal 5° Circuito, prima di tornare alla Corte Suprema. Ancora, 10 anni dopo la sua promulgazione, l’unica certezza per l’ACA nel prossimo futuro è che c’è una continua incertezza sulla sua sopravvivenza finale.