IL CASO
Una ragazza di 16 anni si è presentata con piccole bolle multiple sulla natica sinistra. Dopo quattro settimane di eritromicina (era allergica alla penicillina) non è migliorata. I tamponi dalla ferita hanno mostrato una crescita pura di Staphylococcus aureus e quindi è stata passata alla doxiciclina (sulla base dei risultati della sensibilità). Entro una settimana i suoi sintomi erano spariti.
Cinque mesi dopo presentò altre bolle, questa volta sulla natica destra. Ancora una volta fu iniziata la terapia con l’eritromicina e un paio di settimane dopo si lamentò di altre lesioni nell’ascella e nella coscia.
In seguito a ulteriori domande emerse che anche suo fratello minore soffriva di lesioni simili. Fu inviata in pediatria per una valutazione e continuò a prendere l’eritromicina. Nei quattro mesi successivi soffrì di molteplici lesioni cutanee invalidanti su ginocchia, gambe, natiche e ascella, molte delle quali portarono a cicatrici. Questo causò un significativo trauma psicologico, oltre al dolore e alla deturpazione.
Quando fu visitata nelle cure secondarie, i dermatologi presero dei tamponi da una lesione attiva e dalle sue narici anteriori e la passarono alla doxiciclina. I suoi tamponi sono risultati positivi per uno Staphylococcus aureus Panton Valentine Leukocidin (PVL) positivo. Poiché suo fratello aveva una storia simile, l’intera famiglia ricevette un trattamento di decolonizzazione, quando tutte le lesioni attive erano guarite.
Al follow-up sei mesi dopo la decolonizzazione, nessuno della famiglia aveva sofferto di lesioni cutanee.
Che cos’è il PVL?
La tossina PVL è un importante fattore di virulenza in alcuni ceppi di Staph aureus. Può essere identificata sia nello Staph aureus resistente alla meticillina (MRSA) che nello Staph aureus sensibile alla meticillina (MSSA).
Sembra che l’incidenza stia aumentando nel Regno Unito (720 casi riportati in Inghilterra e Galles nel 2005-2006, 4.784 casi nel 2009-2010), tuttavia questo può essere dovuto a una maggiore consapevolezza e ai test. I ceppi che producono PVL possono causare bolle, infezioni necrotizzanti della pelle e dei tessuti molli.
Queste infezioni sono spesso ricorrenti o non rispondono ai trattamenti standard. Raramente, lo Staph aureusus che produce PVL può causare infezioni invasive come la polmonite necrotizzante, la fascite necrotizzante e l’osteomielite. I pazienti sono di solito giovani adulti altrimenti sani che si presentano al loro medico con una storia di bolle o ascessi ricorrenti (spesso in siti diversi) per un periodo di settimane o mesi. Ci può essere una storia di raggruppamento di infezioni della pelle all’interno della stessa famiglia o di un gruppo sociale come gli sport di contatto o in palestra. In questi pazienti, i medici di base dovrebbero considerare lo Staph aureus produttore di PVL e prendere un tampone dell’infezione in corso e delle narici anteriori (e considerare altri siti). Dovrebbe essere inviato al laboratorio locale di microbiologia per la microscopia, la coltura e la sensibilità, con il modulo che richiede specificamente il test per lo Staph aureus produttore di PVL e indicando i dettagli clinici appropriati.
Gestione del PVL
Le infezioni minori non hanno necessariamente bisogno di antibiotici sistemici ma possono richiedere incisione e drenaggio.
Ascessi più grandi o cellulite dovrebbero essere trattati con un ciclo di sette giorni di antibiotici. La guida di Public Health England (PHE) suggerisce flucloxacillina o clindamicina per MSSA, rifampicina e un altro antibiotico per MRSA, guidati dal test di suscettibilità antimicrobica quando disponibile. Le lesioni attive devono essere coperte e deve essere sottolineata l’importanza dell’igiene personale (non condividere asciugamani/acqua del bagno). Alcuni pazienti possono aver bisogno di un ciclo più lungo o di antibiotici alternativi, quindi si deve consigliare loro di tornare se le lesioni non guariscono.
Tutti i pazienti devono essere decolonizzati una volta che tutte le lesioni attive si sono risolte.
PHE suggerisce un regime di decolonizzazione topica di cinque giorni (clorexidene 4% lavaggio del corpo/shampoo al giorno e mupirocina pomata per le narici anteriori tre volte al giorno). Se c’è una storia di probabile colonizzazione in un contatto stretto (partner/membro della famiglia con infezione cutanea) allora è prudente presumere che tutti i contatti debbano essere decolonizzati con il regime di cui sopra. Se, tuttavia, non c’è un’anamnesi di questo tipo, può essere più appropriato sottoporre a screening i membri della famiglia prima di iniziare la decolonizzazione.
I pazienti e i loro contatti devono essere consapevoli della ricorrenza della malattia legata alla PVL e devono essere avvisati di prendere contatto con il loro medico di famiglia se questo accade. I pazienti che lavorano in occupazioni in cui saranno a stretto contatto con gruppi vulnerabili dovrebbero essere indirizzati al loro team locale di medicina del lavoro. In alcuni casi può essere necessaria l’esclusione da alcune mansioni in attesa del trattamento.
- Il dottor Ratcliffe è un medico generico ST3, Llanederyn Health Centre, Cardiff