SAGEN
En 16-årig pige præsenterede sig med flere små bylder på venstre balde. Efter fire uger med erythromycin (hun var penicillinallergiker) fik hun ingen bedring. Svaberprøver fra såret viste en ren vækst af Staphylococcus aureus, og derfor blev hun skiftet til doxycyclin (baseret på følsomhedsresultater). I løbet af en uge var hendes symptomer forsvundet.
Fem måneder senere præsenterede hun sig med yderligere bylder, denne gang på højre balde. Igen blev hun sat i behandling med erythromycin, og et par uger senere klagede hun over flere læsioner i armhulen og på låret.
Ved yderligere spørgsmål viste det sig, at hendes lillebror også led af lignende læsioner. Hun blev henvist til pædiatrien til vurdering og fortsatte med erythromycin. I løbet af de næste fire måneder led hun af flere invaliderende hudlæsioner på knæ, ben, balder og armhule, hvoraf mange førte til ardannelse. Dette forårsagede et betydeligt psykologisk traume samt smerte og vansiring.
Da hun blev set i sekundær pleje, tog dermatologerne prøver af en aktiv læsion og hendes forreste næsebor og skiftede hende til doxycyclin. Hendes svaberprøver blev testet positive for en Panton Valentine Leukocidin (PVL)-positiv Staphylococcus aureus. Da hendes bror havde en lignende historie, fik hele familien afkoloniseringsbehandling, da alle aktive læsioner var helet.
Ved opfølgningen seks måneder efter afkoloniseringen havde ingen i familien haft hudlæsioner.
Hvad er PVL?
PVL-toksin er en vigtig virulensfaktor i nogle stammer af Staph aureus. Det kan identificeres i både meticillinresistente Staph aureus (MRSA) og meticillinfølsomme Staph aureus (MSSA).
Det ser ud til, at forekomsten er stigende i Det Forenede Kongerige (720 rapporterede tilfælde i England og Wales 2005-2006, 4 784 tilfælde i 2009-2010), men dette kan dog skyldes en øget opmærksomhed og testning. PVL-producerende stammer kan forårsage bylder, nekrotiserende hud- og nekrotiserende blødtvævsinfektioner.
Disse infektioner er ofte tilbagevendende eller reagerer ikke på standardbehandlinger. I sjældne tilfælde kan PVL-producerende Staph aureus forårsage invasive infektioner som nekrotiserende lungebetændelse, nekrotiserende fasciitis og osteomyelitis. Patienterne er normalt ellers raske unge voksne, der henvender sig til deres praktiserende læge med en historie af tilbagevendende bylder eller bylder (ofte på forskellige steder) over en periode på flere uger eller måneder. Der kan være tale om en historik med klynge af hudinfektioner i samme husstand eller i samme sociale gruppe, f.eks. ved kontaktsport eller i gymnastiksalen. Hos sådanne patienter bør den praktiserende læge overveje PVL-producerende Staph aureus og tage en prøvetagning af den aktuelle infektion samt af de forreste næsebor (og overveje andre steder). Det bør sendes til det lokale mikrobiologiske laboratorium med henblik på mikroskopi, dyrkning og følsomhed, idet formularen specifikt anmoder om testning for PVL-producerende Staph aureus og angiver relevante kliniske oplysninger.
Håndtering af PVL
Mindre infektioner kræver ikke nødvendigvis systemisk antibiotika, men kan kræve incision og drænage.
Større abscesser eller cellulitis bør behandles med et syv-dages antibiotikaforløb. Public Health England (PHE) vejledning foreslår flucloxacillin eller clindamycin til MSSA, rifampicin og et andet antibiotikum til MRSA, vejledt af antimikrobiel modtagelighedstest, når den er tilgængelig. Aktive læsioner bør dækkes til, og vigtigheden af personlig hygiejne bør understreges (ikke at dele håndklæder/badevand). Nogle patienter kan have brug for et længere forløb eller alternative antibiotika, så de bør rådes til at vende tilbage, hvis læsionerne ikke heler.
Alle patienter bør afkoloniseres, når alle aktive læsioner er forsvundet.
PHE foreslår et aktuelt afkoloniseringsregime på fem dage (chlorhexidene 4% kropsvask/shampoo dagligt og mupirocinsalve forreste næsebor tre gange om dagen). Hvis der er en historik med sandsynlig kolonisering hos en nær kontaktperson (partner/husstandsmedlem med hudinfektion), er det klogt at antage, at alle kontakter skal afkoloniseres med ovennævnte behandling. Hvis der imidlertid ikke er en sådan historie, kan det være mere hensigtsmæssigt at screene husstandsmedlemmer, før man påbegynder dekolonisering.
Patienter og deres kontakter bør være opmærksomme på tilbagefald af PVL-relateret sygdom og rådes til at tage kontakt til deres praktiserende læge, hvis dette sker. Patienter, der arbejder inden for erhverv, hvor de vil have tæt kontakt med sårbare grupper, bør henvises til deres lokale arbejdsmedicinske team. I visse tilfælde kan det være nødvendigt at udelukke dem fra visse arbejdsopgaver, mens de venter på behandling.
- Dr. Ratcliffe er ST3-læge, Llanederyn Health Centre, Cardiff