FALLET
En 16-årig flicka presenterade sig med flera små bölder på vänster skinkan. Efter fyra veckor med erytromycin (hon var penicillinallergisk) blev hon inte bättre. Svabbar från såret visade en ren tillväxt av Staphylococcus aureus och därför övergick hon till doxycyklin (baserat på känslighetsresultat). Inom en vecka hade hennes symtom försvunnit.
Fem månader senare presenterade hon sig med ytterligare bölder, denna gång på högra skinkan. Återigen började hon med erytromycin och ett par veckor senare klagade hon över fler lesioner i axilla och lår.
Vid ytterligare förhör visade det sig att hennes yngre bror också led av liknande lesioner. Hon hänvisades till pediatrik för bedömning och fortsatte med erytromycin. Under de följande fyra månaderna drabbades hon av flera handikappande hudförändringar på knän, ben, skinkor och axilla, varav många ledde till ärrbildning. Detta orsakade ett betydande psykologiskt trauma samt smärta och vanställdhet.
När hon togs emot inom den sekundära vården tog dermatologerna svabbprover från en aktiv lesion och hennes främre näsborrar och bytte ut henne till doxycyklin. Hennes svabbar testades positivt för en Panton Valentine Leukocidin (PVL)-positiv Staphylococcus aureus. Eftersom hennes bror hade en sådan liknande historia fick hela familjen avkoloniseringsbehandling, när alla aktiva lesioner var läkta.
Vid uppföljning sex månader efter avkoloniseringen hade ingen i familjen drabbats av hudlesioner.
Vad är PVL?
PVL-toxin är en viktig virulensfaktor i vissa stammar av Staph aureus. Det kan identifieras i både meticillinresistenta Staph aureus (MRSA) och meticillinkänsliga Staph aureus (MSSA).
Det verkar som om incidensen ökar i Storbritannien (720 rapporterade fall i England och Wales 2005-2006, 4 784 fall 2009-2010), men detta kan dock bero på ökad medvetenhet och tester. PVL-producerande stammar kan orsaka bölder, nekrotiserande hud- och nekrotiserande mjukdelsinfektioner.
Dessa infektioner är ofta återkommande eller svarar inte på standardbehandlingar. I sällsynta fall kan PVL-producerande Staph aureus orsaka invasiva infektioner som nekrotiserande lunginflammation, nekrotiserande fasciit och osteomyelit. Patienterna är vanligtvis unga vuxna som annars är friska och som kommer till sin husläkare med en historia av återkommande bölder eller abscesser (ofta på olika ställen) under en period av veckor eller månader. Det kan finnas en historia av kluster av hudinfektioner i samma hushåll eller i samma sociala grupp, t.ex. i kontaktsporter eller på gym. Hos sådana patienter bör allmänläkaren överväga PVL-producerande Staph aureus och ta ett svabbprov från den aktuella infektionen samt från främre näsan (och överväga andra platser). Det bör skickas till det lokala mikrobiologiska laboratoriet för mikroskopi, odling och känslighet, med formuläret där man specifikt begär testning för PVL-producerande Staph aureus och anger lämpliga kliniska uppgifter.
Hantering av PVL
Mindre infektioner behöver inte nödvändigtvis systemiska antibiotika men kan behöva snitt och dränering.
Större abscesser eller celluliter bör behandlas med en sjudagarskur med antibiotika. I riktlinjerna från Public Health England (PHE) föreslås flukloxacillin eller klindamycin för MSSA, rifampicin och ett annat antibiotikum för MRSA, med vägledning av antimikrobiell känslighetstestning när sådan finns tillgänglig. Aktiva lesioner bör täckas och vikten av personlig hygien bör betonas (dela inte handdukar/badvatten). Vissa patienter kan behöva en längre kur eller alternativa antibiotika, så de bör uppmanas att återkomma om lesionerna inte läker.
Alla patienter bör avkoloniseras när alla aktiva lesioner har försvunnit.
PHE föreslår en topisk avkoloniseringsregim på fem dagar (klorhexiden 4 % kroppstvätt/schampo dagligen och mupirocinsalva främre näsborrar tre gånger om dagen). Om det finns en historia av sannolik kolonisering hos en nära kontakt (partner/hushållsmedlem med hudinfektion) är det klokt att anta att alla kontakter behöver avkoloniseras med ovanstående behandling. Om det däremot inte finns någon sådan historik kan det vara lämpligare att screena hushållsmedlemmar innan man påbörjar avkoloniseringen.
Patienter och deras kontakter bör vara medvetna om återfall i PVL-relaterad sjukdom och uppmanas att ta kontakt med sin husläkare om detta inträffar. Patienter som arbetar i yrken där de kommer att ha nära kontakt med utsatta grupper bör hänvisas till sin lokala företagshälsovård. I vissa fall kan det vara nödvändigt att avstå från vissa arbetsuppgifter i väntan på behandling.
- Dr Ratcliffe är ST3 GP registrar, Llanederyn Health Centre, Cardiff
.