Orsaken är inte helt klar, men tros vara multifaktoriell. Det har föreslagits att aftös stomatit inte är en enda enhet utan snarare en grupp tillstånd med olika orsaker. Flera forskningsstudier har försökt identifiera en orsakande organism, men aftös stomatit verkar vara icke-smittsam, icke-infektiös och inte sexuellt överförbar. Slemhinneförstöringen tros vara resultatet av ett T-cells (T-lymfocyter) medierat immunsvar som inbegriper generering av interleukiner och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α). Mastceller och makrofager är också inblandade och utsöndrar TNF-α tillsammans med T-cellerna. När tidiga aftonsår biopsieras visar det histologiska utseendet ett tätt inflammatoriskt infiltrat, varav 80 % består av T-celler. Personer med aftös stomatit har också cirkulerande lymfocyter som reagerar med peptiderna 91-105 i heat shock protein 65-60, och förhållandet mellan CD4+ T-celler och CD8+ T-celler i det perifera blodet hos personer med aftös stomatit är minskat.
Aftös stomatit har förknippats med andra autoimmuna sjukdomar, nämligen systemisk lupus erythematosus, Behçets sjukdom och inflammatoriska tarmsjukdomar. Vanliga autoantikroppar påvisas dock inte hos de flesta patienter, och tillståndet tenderar att lösa sig spontant med stigande ålder snarare än att förvärras.
Det finns starka bevis för den T-cellsmedierade mekanismen för slemhinneförstöring, men de exakta utlösande faktorerna för denna process är okända och tros vara multipla och varierande från en person till en annan. Detta tyder på att det finns ett antal möjliga utlösare som var och en kan ge upphov till sjukdomen i olika undergrupper. Med andra ord verkar olika undergrupper ha olika orsaker till tillståndet. Dessa kan betraktas i tre allmänna grupper, nämligen primär immuno-dysreglering, minskning av slemhinnans barriär och tillstånd av ökad antigenkänslighet (se nedan). Riskfaktorer vid aftös stomatit anses också ibland vara antingen värdrelaterade eller miljörelaterade.
ImmunitetEdit
Minst 40 % av personerna med aftös stomatit har en positiv familjehistoria, vilket tyder på att vissa människor är genetiskt predisponerade för att drabbas av munsår. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 och HLA-DR2 är exempel på typer av humana leukocytantigen som är associerade med aftös stomatit. Dessa HLA-typer är dock inte konsekvent förknippade med tillståndet och varierar också beroende på etnicitet. Personer som har en positiv familjehistoria av aftös stomatit tenderar att utveckla en allvarligare form av tillståndet, och vid en tidigare ålder än vad som är typiskt.
Stress har effekter på immunförsvaret, vilket kan förklara varför vissa fall direkt korrelerar med stress. Det konstateras ofta att i studier av drabbade som är studenter är ulcerationen förvärrad under tentamensperioder och minskad under semesterperioder. Alternativt har det föreslagits att orala parafunktionella aktiviteter såsom läpp- eller kindtuggning blir mer uttalade under perioder av stress, och därmed utsätts slemhinnan för mer mindre trauma.
Aftitliknande ulceration förekommer också vid tillstånd som innebär systemisk immunosubreglering, t.ex. cyklisk neutropeni och infektion med humant immunbristvirus. Vid cyklisk neutropeni uppträder allvarligare orala ulcerationer under perioder av allvarlig immuno-dysreglering, och upplösning av den underliggande neutropenin är förknippad med läkning av såren. Den relativa ökningen av andelen CD8+ T-celler, som orsakas av en minskning av antalet CD4+ T-celler, kan vara inblandad i ulceration av RAS-typ vid hiv-infektion.
SlemhinnebarriärenRedigera
Slemhinnans tjocklek kan vara en viktig faktor vid aftös stomatit. Vanligtvis bildas sår på de tunnare, icke-keratiniserande slemhinneytorna i munnen. Faktorer som minskar slemhinnans tjocklek ökar förekomstfrekvensen, och faktorer som ökar slemhinnans tjocklek korrelerar med minskad ulceration.
De näringsbrister som förknippas med aftös stomatit (vitamin B12, folat och järn) kan alla orsaka en minskning av munslemhinnans tjocklek (atrofi).
Lokalt trauma är också förknippat med aftös stomatit, och det är känt att trauma kan minska slemhinnebarriären. Trauma kan uppstå vid injektioner av lokalbedövningsmedel i munnen, eller på annat sätt under tandbehandlingar, friktionstrauma från en skarp yta i munnen, t.ex. en bruten tand, eller från tandborstning.
Hormonella faktorer kan förändra slemhinnebarriären. I en studie hade en liten grupp kvinnor med aftös stomatit färre förekomster av aftösa sår under menstruationscykelns lutealfas eller vid användning av p-piller. Denna fas är förknippad med en nedgång i progestagennivåerna, slemhinneproliferation och keratinisering. Denna undergrupp upplever ofta remission under graviditeten. Andra studier rapporterar dock inget samband mellan aftös stomatit och menstruation, graviditet eller klimakteriet.
Aftös stomatit är vanligare hos personer som röker, och det finns också en korrelation mellan vanans varaktighet och tillståndets svårighetsgrad. Tobaksbruk är förknippat med en ökad keratinisering av munslemhinnan. I extrema former kan detta yttra sig som leukoplakier eller stomatit nicotina (rökarkatos). Denna ökade keratinisering kan mekaniskt förstärka slemhinnan och minska tendensen till att sår bildas efter mindre trauma, eller utgöra en mer väsentlig barriär mot mikrober och antigener, men detta är oklart. Nikotin är också känt för att stimulera produktionen av binjurebarkssteroider och minska produktionen av TNF-α, interleukin-1 och interleukin-6. Rökfria tobaksprodukter verkar också skydda mot aftös stomatit. Rökstopp är känt för att ibland föregå uppkomsten av aftös stomatit hos personer som tidigare var opåverkade, eller förvärra tillståndet hos dem som redan hade aftösa sår. Trots detta samband brukar inte rökning på nytt minska tillståndet.
AntigenkänslighetRedigera
Varier olika antigenutlösare har satts på spel som utlösare, bland annat L-former av streptokocker, herpes simplex-virus, varicella-zoster-virus, adenovirus och cytomegalovirus. Vissa personer med aftös stomatit kan uppvisa herpesvirus i slemhinnans epitel, men utan någon produktiv infektion. Hos vissa personer uppträder attacker av sårbildning samtidigt med asymtomatisk virusutsöndring och förhöjda virala titrar.
I vissa fall kan återkommande munsår vara en manifestation av en allergisk reaktion. Möjliga allergener är vissa livsmedel (t.ex. choklad, kaffe, jordgubbar, ägg, nötter, tomater, ost, citrusfrukter, bensoater, cinnamaldehyd och mycket sura livsmedel), tandkrämer och munvatten. När kostallergenerna är ansvariga utvecklas munsår vanligtvis inom cirka 12-24 timmar efter exponering.
Natriumlaurylsulfat (SLS), ett rengöringsmedel som finns i vissa märken av tandkräm och andra munhälsoprodukter, kan ge upphov till munsår hos vissa individer. Det har visats att aftös stomatit är vanligare hos personer som använder tandkräm som innehåller SLS, och att en viss minskning av sårbildning sker när en SLS-fri tandkräm används. Vissa har hävdat att eftersom SLS används nästan överallt i munhygienprodukter är det osannolikt att det finns en verklig predisposition för aftös stomatit orsakad av SLS.
Systemisk sjukdomEdit
Behçets sjukdom Celiaki Cyklisk neutropeni Näringsbrister IgA-brist Immunsupprimerade tillstånd, t.ex.t.ex. hiv/aids Inflammatorisk tarmsjukdom MAGIC-syndrom PFAPA-syndrom Reaktiv artrit Sweet’s syndrom Ulcus vulvae acutum
Aftitliknande ulceration kan förekomma i samband med flera systemiska sjukdomar (se tabell). Dessa sår är kliniskt och histopatologiskt identiska med lesionerna vid aftös stomatit, men denna typ av oral ulceration anses av vissa källor inte vara äkta aftös stomatit. Vissa av dessa tillstånd kan orsaka ulceration på andra slemhinnor än munnen, t.ex. på konjunktiva eller genitala slemhinnor. Lösning av det systemiska tillståndet leder ofta till minskad frekvens och svårighetsgrad av ulceration i munnen.
Behçets sjukdom är en triad av munsår, genitala sår och främre uveit. Det viktigaste kännetecknet för Behçets sjukdom är aftös ulceration, men denna är vanligen allvarligare än vad som ses vid aftös stomatit utan systemisk orsak, och liknar vanligen major eller herpetiforme ulceration eller båda. Aftösliknande ulceration är det första tecknet på sjukdomen i 25-75 % av fallen. Behçets sjukdom är vanligare hos personer vars etniska ursprung är från regioner längs Sidenvägen (mellan Medelhavet och Fjärran Östern). Den tenderar att vara sällsynt i andra länder som USA och Storbritannien. MAGIC-syndromet är en möjlig variant av Behçets sjukdom och är förknippat med aftusliknande sårbildning. Namnet står för ”mun- och könssår med inflammerat brosk” (relapsing polychondritis).
PFAPA-syndromet är ett sällsynt tillstånd som tenderar att förekomma hos barn. Namnet står för ”periodisk feber, aphte, faryngit (halsont) och cervikal adenit” (inflammation av lymfkörtlarna i halsen). Febern uppträder periodiskt ungefär var 3-5:e vecka. Tillståndet verkar förbättras med tonsillektomi eller immunosuppression, vilket tyder på en immunologisk orsak.
I cyklisk neutropeni sker en minskning av nivån av cirkulerande neutrofiler i blodet som inträffar ungefär var 21:e dag. Opportunistiska infektioner förekommer ofta och aphthous-liknande ulceration är värst under denna tid.
Hematinbrist (vitamin B12, folsyra och järn), som uppträder enskilt eller i kombination, och med eller utan någon underliggande gastrointestinal sjukdom, kan vara dubbelt så vanlig hos personer med RAS. Järn- och vitamintillskott förbättrar dock endast sällan ulcerationen. Sambandet med B12-vitaminbrist har varit föremål för många studier. Även om dessa studier visade att 0-42 % av dem med återkommande ulcus lider av B12-vitaminbrist, är ett samband med brist sällsynt. Även i avsaknad av brist kan tillskott av vitamin B12 vara till hjälp på grund av oklara mekanismer. Hematinbrist kan orsaka anemi, vilket också är förknippat med aftösliknande ulceration.
Gastrointestinala sjukdomar är ibland förknippade med aftösliknande stomatit, t.ex. vanligast celiaki, men även inflammatorisk tarmsjukdom som Crohns sjukdom eller ulcerös kolit. Kopplingen mellan gastrointestinala störningar och aftös stomatit är troligen relaterad till näringsbrister orsakade av malabsorption. Mindre än 5 % av personer med RAS har celiaki, som vanligtvis visar sig med svår undernäring, anemi, buksmärtor, diarré och glossitis (inflammation i tungan). Ibland kan aftusliknande sår vara det enda tecknet på celiaki. Trots detta samband förbättrar en glutenfri diet vanligtvis inte de orala ulcerationerna.
Andra exempel på systemiska tillstånd som förknippas med aphtusliknande ulcerationer är reaktiv artrit och recidiverande erythema multiforme.