Free Press

Anastomotiskt läckage är en av de mest oroväckande komplikationerna vid kolo- och rektalkirurgi, och dess förekomst medför en betydande grad av morbiditet och mortalitet för de drabbade patienterna. Med tanke på den grad av skada som denna komplikation orsakar patienterna har en betydande mängd arbete utförts inom området för att identifiera faktorer som är förknippade med anastomoseläckage i ett försök att minimera både dess förekomst och tillhörande morbiditet. I sitt manuskript presenterar Dr Eto et al. sin erfarenhet av standardisering av kirurgiska tekniker vid sin institution och dess effekt på förbättrade anastomoseläckagefrekvenser (1). Deras tillvägagångssätt att prioritera laparoskopisk kirurgi, triangulär anastomos och omledande ileostomi för låga anastomoser för att försöka minska förekomsten av läckage är lovvärt. Deras resultat visar ytterligare bevis (2) för att anastomosläckage sannolikt är multifaktoriellt och påverkas av faktorer som rör patienten, sjukdomen, behandlingen och kirurgen. Med detta i åtanke är det viktigt att göra allt man kan för att minimera eller hantera riskerna i varje kategori för att undvika ett postoperativt anastomoseläckage.

Historiskt sett uppskattas anastomoseläckagefrekvensen till cirka 1-3 % för ileokoliska rekonstruktioner, 6-12 % för rekonstruktioner av vänster kolon och 3-19 % för kolorektala anastomoser (3,4). För kolorektala rekonstruktioner kan anastomosläckaget variera beroende på anastomosnivån. Kolorektal anastomos under 5 cm är förknippad med ökade läckagefrekvenser och många kommer att överväga att avleda ileostomi på denna nivå även i avsaknad av andra riskfaktorer för anastomosläckage (5). Att minimera förekomsten av anastomoseläckage har varit ett vanligt mål i praktiken under hela den moderna kirurgins historia. År 1826 beskrev Antoine Lembert sutureringstekniker som syftade till att minimera denna fruktade komplikation (6). Fortsatt arbete med handsydda anastomoser bekräftade effektiviteten av en enkelskiktsförslutning med en RCT som fann dess överlägsenhet jämfört med tvåskiktsförslutning vid låga kolorektala anastomoser (7). Kirurgiska häftapparater är en annan vanlig metod för att skapa en anastomos mellan två delar av tarmen. Sedan deras första introduktion i USA av dr Mark Ravitch, som var imponerad av den teknik han hade sett i Sovjetunionen, har de kirurgiska häftklamrarna verkligen utvecklats för att passa behoven inom många typer av kirurgi (8). I dag fortsätter man att använda både handsydda och häftade tekniker. Staplade anastomoser kan utföras med tillförlitlig reproducerbarhet och är förknippade med kortare operationstid. När det gäller anastomosläckage har staplade anastomoser visat sig ha likvärdiga resultat som handsydda i de flesta serier, medan vissa har visat en fördel när det gäller läckagefrekvensen (4).

Bortom att undersöka de material som används för att skapa anastomosen är anastomoskonfigurationen en annan variabel som kontrolleras av kirurgen och som kan påverka läckagefrekvensen eller inte. End-to-end, end-to-side, side-to-end och side-to-side är alla konfigurationer för att sammanföra två tarmändar efter en resektion. Varje teknik har sina påstådda för- och nackdelar. Anatomiska begränsningar i bäckenet förbjuder vanligtvis anastomoser i sidled. Dessutom ger transanala häftapparater en tillförlitlig och reproducerbar anastomosmetod som gynnar antingen en end-to-end- eller side-to-end-konfiguration. År 1950 beskrev dr Joel Baker formellt sin preferens för en anastomos från sida till sida vid rekonstruktion efter proktomi (9). Denna sido-till-änd-konfiguration har förknippats med minskade läckagefrekvenser jämfört med raka kolorektala anastomoser, även om det är värt att notera att läckagefrekvensen i den raka kohorten i den studien var betydligt högre än i de flesta serier (10). För låga kolorektala anastomoser har colonic J pouch många förespråkare. Denna teknik har visat sig förbättra det funktionella resultatet jämfört med rak anastomos när det gäller tarmrörelser per dag och patienttillfredsställelse (11). Intressant nog kan skapandet av en colonic J pouch också ge fördelar i form av minskat anastomoseläckage (12,13). Hypotesen för denna minskning av septiska komplikationer i bäckenet är en förbättrad blodtillförsel och en minskning av det döda utrymmet runt anastomosen. Blodtillförseln har nyligen dykt upp som en mätbar faktor som kan påverka läckagefrekvensen. Flera prospektiva studier pågår nu för att besvara frågan.

I den minimalt invasiva kirurgiska eran har det uppstått frågor om graden av anastomosläckage har påverkats. Laparoskopisk sigmoidkolektomi har förknippats med minskad frekvens av anastomoseläckage jämfört med öppen sigmoidkolektomi (14). Dessa resultat har dock inte setts i de flesta prospektiva studier som jämför öppna med minimalt invasiva tillvägagångssätt vid tjock- eller ändtarmscancer (15-18). Om man jämför laparoskopiska med robotiska tillvägagångssätt är återigen läckagefrekvensen jämförbar mellan de två teknikerna (19). Det bör nämnas att ingen av dessa studier var särskilt utformade för att titta på anastomoseläckage som ett primärt resultat, även om likheten i frekvenserna i varje studie tyder på att det operativa tillvägagångssättet sannolikt inte är en drivande faktor. Det är också intressant att notera att i de flesta studier som jämför laparoskopiska och öppna tillvägagångssätt vid tarmresektion är anastomosetekniken i stort sett densamma i de två grupperna. I varje studiearm är tarmen extrakorporealiserad och anastomosen skapas utanför kroppen (20). Det finns få prospektiva randomiserade studier som jämför intrakorporeala med extrakorporeala anastomosetekniker. Tillgängliga data undersöker huvudsakligen resultat av laparoskopisk höger kolektomi, som historiskt sett har en betydligt lägre läckagefrekvens än vänstersidiga anastomoser. En metaanalys som jämförde de två visade ingen skillnad i läckagefrekvens mellan intra- och extrakorporeala tekniker, även om det finns andra fördelar för intrakorporeala anastomoser (21,22). Fluorescensavbildning är en ny modalitet som kan användas under operationen för att bekräfta kolonperfusion före anastomosen; denna teknik har visat sig vara genomförbar under kolon- och rektalkirurgi och pågående arbete kommer att avgöra dess roll för att minska läckagefrekvensen (23).

Det manuskript som presenterades av Dr. Eto beskriver deras erfarenhet av att standardisera kirurgiska rutiner i deras institution och dess effekter på anastomoseläckage (1). Vad som är väl beskrivet i deras arbete är en dramatisk minskning av anastomoseläckagefrekvensen i den sena jämfört med den tidiga studieperioden. Det är dock oklart om dessa resultat verkligen kan tillskrivas laparoskopiskt tillvägagångssätt, triangulär anastomos eller divergerande ileostomi för kolorektal anastomos. Många faktorer, t.ex. kirurgens erfarenhet, förändringar av tarmförberedelser och förbättrade återhämtningsvägar för att nämna några, kan förändras med tiden och påverka resultaten. Detta är särskilt relevant när man jämför en aktuell kohort med historiska kontroller. Det skulle vara förvånande om ett laparoskopiskt tillvägagångssätt skulle ge en sådan fördel när det gäller minskning av anastomosläckage i denna serie, eftersom det inte har varit fallet i flera prospektiva prövningar som beskrivs ovan. Som författarna anger kan bias spela en roll i denna studie eftersom beslutet att utföra antingen en öppen eller minimalinvasiv resektion låg hos den opererande kirurgen. Det är möjligt att detta beslut ledde till att fler riskpatienter hamnade i den öppna kohorten. När det gäller avledande ileostomi beskriver författarna inte den beslutsanalys som låg till grund för beslutet att avleda. Alla kolorektala anastomoser kräver inte diversion och även i denna studie var endast 35,8 % av de kolorektala anastomoserna i den sena gruppen divergerade. En diskussion om de faktorer som påverkade beslutet om omläggning skulle ha varit informativ för läsaren. I den aktuella studien har författarna lyckats öka användningen av triangulära anastomoser markant i sin division, även om de intressant nog uppger att de inte identifierade triangulära anastomoser som en oberoende prediktor för att minska anastomosläckage vid multivariat analys. För att verkligen bekräfta att denna anastomoskonfiguration ger en skyddande fördel krävs sannolikt en prospektiv studie där triangulär anastomos jämförs med andra tekniker. Sammantaget presenterar författarna en minskning av deras läckagefrekvenser över tid, även om det förblir oklart om det är relaterat till antagandet av de beskrivna teknikerna.

Som i denna artikel har historien om studiet av anastomosläckage lett till ett antal uppfattningar, men hittills har de flesta av dem saknat adekvat genomförda prövningar av tillräcklig storlek samt avsaknad av reproducerbara resultat när de studerats av andra grupper. Standardiseringen av den operativa tekniken är attraktiv och många kirurger ansluter sig till detta tillvägagångssätt. Problemet med detta tillvägagångssätt är att en storlek ofta inte passar alla; förmågan och möjligheten att variera det standardiserade tillvägagångssättet för att passa patientens krav eller situation är också viktig. Strävan efter att eliminera anastomoseläckage från kirurgisk praxis är fortfarande pågående. Många patientrelaterade faktorer som påverkar den anastomosala läkningen är fortfarande svåra att kontrollera, även om kunskap om dessa faktorer kan bidra till lämplig preoperativ rådgivning och intraoperativt beslutsfattande. Kirurgerelaterade faktorer fortsätter att debatteras. Kirurgerna kommer troligen att fortsätta debattera tekniska aspekter som syftar till att minska läckagefrekvensen, men i avsaknad av prospektiva randomiserade studier kommer dessa debatter troligen att fortsätta att inte ge säkra svar.

Acknowledgements

Inget.

Fotnot

Intressekonflikter: MJ Stamos-Novadaq-konsult/föreläsare/aktiealternativ, Ethicon-konsult/föreläsare. MT Brady har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardisering av kirurgiska förfaranden för att minska risken för anastomosläckage, reoperation och infektion på operationsstället vid kolorektal cancerkirurgi: en retrospektiv kohortstudie av 1189 patienter. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Riskfaktorer för anastomosläckage efter främre resektion för rektalcancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematisk genomgång av tekniken för kolorektal anastomos. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Riskfaktorer för anastomoseläckage efter resektion av rektalcancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. En jämförelse mellan tekniker med ett lager och två lager för kolorektal anastomos. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomosis; description of technic. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Funktionen hos en colonic J-pouch fortsätter att förbättras med tiden. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: Den randomiserade studien GRECCAR 5. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effekten av robotassisterad vs konventionell laparoskopisk kirurgi på risken för konvertering till öppen laparotomi bland patienter som genomgår resektion för rektalcancer: ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intrakorporeal kontra extrakorporeal anastomos under laparoskopisk höger hemikolektomi – systematisk granskning och metaanalys. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extrakorporeal versus intrakorporeal anastomos vid laparoskopisk höger hemikolektomi. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusionsbedömning vid laparoskopisk vänstersidig/anterior resektion (PILLAR II): en studie med flera institutioner. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.