Free Press

Anemi

Vad varje läkare behöver veta om anemi:

Anemi (definierat som en minskning av antalet cirkulerande röda blodkroppar under de normala gränserna för ålder och kön) är en av de vanligaste avvikelserna som förekommer inom medicinen. Anemi känns igen som ett lågt värde för hematokrit, hemoglobin eller antalet röda blodkroppar. Hematokrit är det vanligaste måttet.

Det finns bokstavligen hundratals möjliga orsaker till anemi: akut eller kronisk blodförlust, reaktioner på läkemedel, autoimmunitet, undertryckande av benmärgen genom systemiska eller inneboende sjukdomsprocesser med hematopoietiska stamceller, externa faktorer som brännskador, drunkning, joniserande strålning, undernäring osv.

Många former av anemi beror på inneboende defekter i benmärgens funktion eller strukturen eller funktionen hos erytroida progenitorer eller erytrocyter. Hos majoriteten av patienterna med anemi kommer dock den underliggande orsaken att vara systemiska sjukdomsprocesser, toxiska exponeringar, läkemedel, infektionsmedel eller fysiska faktorer (t.ex. värme, drunkning i sötvatten) som påverkar erythronen negativt.

Den överlägset vanligaste orsaken till anemi är blödning. En grundlig blödningsutredning bör åtfölja varje anemiutredning även om andra faktorer som bidrar till eller orsakar anemi förekommer samtidigt. Blödning avslöjar ofta andra subkliniska avvikelser som predisponerar för anemi.

Men även om det finns många sofistikerade tester som kan göras för att hjälpa till vid en utredning av anemi, kommer de flesta fall att diagnostiseras på grundval av en grundlig anamnes (särskilt när det gäller blödning eller systemiska sjukdomar, näringsbrist, mediciner), fysisk undersökning och enkla laboratorieutvärderingar som omfattar ett fullständigt blodstatus med differentialräkning, en retikulocyträkning och en expertgranskning av det perifera blodutstrykningen. Detta vägleder alltid det korrekta valet av ytterligare tester som kommer att begränsa de möjliga orsakerna till anemi och klargör det lämpliga tillvägagångssättet för terapi.

Den mest praktiskt användbara av de många möjliga diagnostiska tillvägagångssätten är att först överväga om anemin beror på blodförlust, underproduktion av röda blodkroppar eller överdriven destruktion av röda blodkroppar, med erkännande av att i vissa fall mer än en process kan bidra.

Det finns fyra steg i en anemiutredning, och dessa listas nedan:

Steg ett: Fråga om patienten förlorar blod.

Anemier på grund av akut eller kronisk blodförlust är de överlägset vanligaste, och ofta förbisedda, formerna av anemi. Menometrorrhagia, gastrointestinal (GI) blödning och blodförluster som uppstår under graviditet och förlossning är de vanligaste. Blödning är den vanligaste orsaken till järnbrist, men akuta blödningar eller kraftiga kroniska blödningar kan orsaka anemi innan järnbrist utvecklas, särskilt om benmärgskompensationen är nedsatt (t.ex. njursvikt). Möjligheten av blödning som primär eller bidragande orsak bör vara en framträdande misstanke vid varje anemiutredning.

Steg två: fråga om underproduktion av röda blodkroppar, överdriven förstörelse av röda blodkroppar (hemolys) eller båda förekommer.

Underproduktionsanemier kännetecknas av ett lågt eller normalt retikulocytantal eller ett retikulocytantal som är otillräckligt förhöjt i förhållande till allvarlighetsgraden av anemin. Dessa anemier kan bero på:

(1) primärt misslyckande av benmärgen att producera röda cellprogenitorer och/eller slutföra deras differentiering till cirkulerande erytrocyter (t.ex, aplastisk anemi, myelodysplasi, Diamond-Blackfan-anemi, paroxysmal nattlig hemoglobinuri, äkta aplasi av röda blodkroppar sekundärt till parvovirusinfektioner, vissa läkemedel osv.), eller

(2) försämring av benmärgens funktion på grund av toxiner, autoimmunitet eller obalans i cytokiner (anemi till följd av kronisk inflammation), cytotoxisk kemoterapi, joniserande strålning, allvarlig undernäring, folat- eller B12-vitaminbrist eller infiltration (metastaser från fasta tumörer, hematologiska maligniteter, granulom eller fibros). Undersökning av benmärgen hos dessa patienter avslöjar vanligtvis ett minskat antal erytroida progenitorer och ibland infiltration av lymfocyter, tumörceller, eosinofiler, granulom eller fibrös vävnad. Njursvikt är en vanlig orsak till underproduktionsanemi på grund av förlust av renalt erytropoietin, det peptidhormon som stimulerar erytropoesin.

Anemier på grund av överdriven förstörelse av röda blodkroppar kallas hemolytiska anemier. Dessa uppstår när något minskar överlevnaden av röda blodkroppar i cirkulationen betydligt under de normala 100-120 dagarna. De kännetecknas, klassiskt sett, av ett ökat antal retikulocyter och perifera tecken på överdrivna produkter av erytrocytdestruktion, t.ex. ett förhöjt serumlaktatsyradehydrogenas (LDH), indirekt bilirubin, hepatosplenomegali och ett lågt haptoglobin (vilket återspeglar clearance av haptoglobin/plasmahemoglobinkomplex). När destruktion av röda blodkroppar sker med hög hastighet i cirkulationen kommer hemoglobin också att förekomma i urinen.

Många inneboende ärftliga defekter av röda blodkroppar resulterar i en förkortad livslängd för röda blodkroppar, bland annat sicklecellanemi, thalassemi, sjukdomar i röda blodkroppsmembranen (sfärocytos, elliptocytos och pyropoikilocytos) och många enzymdefekter i röda blodkroppar. Dessa kännetecknas vanligen av typiska förändringar i de röda blodkropparnas morfologi.

Hemolys kan också bero på extrinsiska krafter i cirkulationen och i kroppen. Noterbara bland dessa är autoantikroppar (immun hemolytisk anemi), mekaniska skjuvkrafter på grund av fibrinavlagringar eller kärlturbulens (trombotisk trombocytopenisk purpura , malign hypertoni och hemolytiskt-uremiskt syndrom ), konstgjorda hjärtklaffar, turbulent flöde genom arteriellt-venösa missbildningar osv. Dessa kallas mikroangiopatiska anemier. Röda blodkroppar kan förstöras av termisk eller osmotisk stress (drunkning i sötvatten, brännskador). Vissa infektionsmedel eller deras toxiner kan framkalla hemolys, t.ex. malaria, babesios, Clostridium perfringens-toxin etc.

Suppression av benmärgen kan samexistera med faktorer som förkortar överlevnaden av röda blodkroppar i många situationer (t.ex. kan en cancerpatient som får ett myelosuppressivt kemoterapeutiskt medel utveckla immunhemolytisk anemi eller TTP, eller njurinsufficiens som utvecklas hos en patient med sicklecellsanemi). I dessa situationer kanske tecken på kompensatorisk överproduktion av röda blodkroppar inte är uppenbara i form av höga retikulocyter, vilket berövar diagnostikern en viktig ledtråd. Bevis på överdriven destruktion av röda blodkroppar (LDH, indirekt bilirubin, onormala former av röda blodkroppar på det perifera utstryket etc.) måste eftersökas.

Att avgöra om underproduktion eller överdriven destruktion är den dominerande orsaken till en anemi är nästan alltid möjligt genom att utvärdera de enkla testerna som beskrivs ovan inom ramen för en god anamnes och fysisk undersökning som fokuserar på de underliggande sjukdomar och faktorer som lyfts fram ovan.

Steg tre: bedöma röda blodkroppars storlek och storleksfördelning.

Det tredje steget i bearbetningen av en anemi är att bedöma röda blodkroppars storlek (dvs, Volym – den genomsnittliga korpuskulära volymen , normalintervall ca. 80-100 femtoliter) och storleksfördelning (den röda blodkropparnas distributionsbredd , ett mått på cirkulerande röda blodkroppars storleksvariabilitet, försöker kvantifiera den äldre beskrivningen av storleksheterogenitet: ”anisocytos”)

En onormal MCV kan vara till stor hjälp för att avgränsa den troliga källan till anemi. Omvänt kan ett normalt MCV inte tas till intäkt för att utesluta de källor som vanligtvis förknippas med mikrocytos (MCV, 80) eller makrocytos (MCV>100).

Mikrocytära anemier (MCV < 80) beror undantagslöst på defekter i hemoglobinproduktionen. Detta sker på grund av järnbrist (den överlägset vanligaste), thalassemi, sideroblastiska anemier eller, sällan, anemi till följd av kronisk inflammation. Thalassemia trait uppvisar vanligen djup mikrocytos och mild till måttlig anemi (MCV, 70, Hct, 30), vid järnbrist sjunker MCV sällan under 80 förrän anemin är betydande (Hct, 30 %).

Makrocytära anemier (MCV >100) beror på megaloblastiska anemier, oftast vitamin B12 eller toxicitet från läkemedel som stör deras metabolism. Folatbrist är en mycket mindre vanlig orsak till makrocytisk anemi i USA sedan införandet av folattillskott i livsmedel. ”Godartad makrocytos” är förknippad med leversjukdom och/eller alkoholism, men är i sig själv vanligtvis inte åtföljd av anemi. Mild makrocytos eller förekomst av makrocytiska röda blodkroppar förekommer ibland vid myelodysplastiska syndrom och hypotyreos. Betydande retikulocytos kan höja MCV eftersom MCV för en typisk retikulocyt är cirka 140 fl.

De flesta anemier uppvisar normocytära röda blodkroppar. De viktigaste punkterna om normocytära anemier, innan man tänker på de otaliga andra orsakerna, är att komma ihåg att järnbristanemi, blir mikrocytisk först i ett avancerat skede. Tidig och måttlig järnbrist uppvisar vanligtvis normocytära röda blodkroppar. Medelstark eller avancerad järnbristanemi kan visa sig genom att mikrocytiska röda blodkroppar eller målceller (ett kännetecken för celler med otillräckligt hemoglobin) uppträder på ett perifert utstryk innan de ansamlas i tillräckligt stort antal för att sänka MCV-värdet. RDW-värdet kommer att vara högt i dessa fall. Vid thalassemia trait (presentationen av svår thalassemi – djup mikrocytos, hemolys och svår anemi är vanligtvis uppenbar i barndomen) är de röda blodkropparna enhetligt och djupt mikrocytiska, så både RDW- och MCV-värdet är lågt. Detta är en av de mer användbara tillämpningarna av RDW.

RDW kommer också att stiga vid dimorfiska anemier, t.ex. samexistens av folat/B-12-brist med järnbrist som kan ha ett missvisande normalt MCV, järnbrist som utvecklas hos en njursviktspatient osv.

De flesta hemolytiska anemier, anemier vid akut blodförlust och anemier på grund av benmärgshypoplasi är normocytiska. Som nämnts ovan kan patienter med höga retikulocytantal uppvisa makrocytos – från denna mekanism kan man misstänka genom att notera ”polykromasier” – blåaktiga eller lila stora röda blodkroppar – på det perifera utstryket. Denna population omfattar yngre röda blodkroppar och retikulocyter. Förekomsten av många av dessa eller nukleerade erytroblaster i det perifera utstryket är goda indikatorer på antingen en hemolytisk process eller en ”myelophthisk” process där tumörceller, granulom eller fibros ”tvingar” tidiga progenitorelement ut ur märgen och in i det perifera blodet.

Steg fyra: granska det perifera blodutstryket.

Det fjärde steget i anemiutredningen är att granska det perifera blodutstryket. Vid hemolytiska anemier är sfärocyter ofta en bra indikator på ärftlig sfärocytos eller immunmedierad hemolys, medan schistocyter eller hjälmceller indikerar en mikroangiopatisk process (t.ex. TTP eller HUS). Målceller i kombination med makrocytos tyder på leversjukdom, normocytära målceller väcker misstanke om hemoglobin C- eller SC-sjukdom, medan mikrocytos med målceller tyder på järnbrist eller thalassemia trait.

Elliptocyter eller bisarra missformade celler tyder på ärftliga membranstörningar som elliptocytos, pyropoikilocytos, ovalocytos, tomatocytos, xerocytos. Gråttceller åtföljer njursvikt och sporceller åtföljer allvarlig leversjukdom. Tårdroppar som åtföljs av cirkulerande erytroblaster, stora trombocytfragment och/eller tidiga vita cellprogenitorer (t.ex. myelocyter) utgör en ”leukoerytroblastisk bild” som tyder på en myeloproliferativ process (t.ex. myelofibros) eller infiltrerande sjukdomsprocesser som granulom, fibros eller tumörmetastaser. Sickled cells och ekipageceller pekar på sicklecellanemi.

Värdefulla ledtrådar kan man få genom att komma ihåg att även titta efter förändringar i vita blodkroppar eller trombocyter. Trombocytos kan till exempel tyda på blödning, järnbrist eller myeloisk metaplasi/myelofibros i tidigare stadier. Trombocytopeni med schistocyter tyder på möjlig TTP eller HUS, eller disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).

Toxiska granulationer i polymorfonukleära leukocyter (PMN) skulle kunna tyda på sepsis som en möjlig orsak till anemi vid kronisk inflammation, eller DIC. Hypersegmenterade PMN tyder på megaloblastisk anemi medan hyposegmenterade PMN tyder på myelodysplasi. Lymfocytos kan tyda på kronisk lymfocytär leukemi (CLL) med åtföljande benmärgssuppression och/eller immunhemolys.

En grundlig och fysisk undersökning, genomgång av blodbilden och det perifera utstryket med avseende på de ovannämnda förändringarna samt bedömning av järnfolat- och B12-vitaminförråden med hjälp av standardtester bör leda till en korrekt anemidiagnos hos den stora majoriteten av patienterna om man använder sig av det ovan nämnda tillvägagångssättet i fyra steg.

Vilka egenskaper i presentationen kommer att vägleda mig till möjliga orsaker och nästa behandlingssteg:

Se ovan för de viktigaste ledtrådarna och tillvägagångssätten vid utredning av anemi. För att upprepa:

Anemi med lågt antal retikulocyter, normalt LDH, bilirubin och haptoglobin – hypoproduktionsanemi, inneboende benmärgsdefekter (t.ex, myelodysplasi), undertryckande av benmärgen på grund av läkemedel, autoimmunitet etc.

Anemi med högt antal retikulocyter, förhöjt LDH, bilirubinemi, splenomegali och/eller lågt haptoglobin – hemolytisk anemi såsom autoimmun hemolytisk anemi, TTP eller hemolytiskt uremiskt syndrom, läkemedelsinducerad hemolys, defekter i de röda blodkropparna såsom sicklecellanemi, enteropatier , thalassemi osv.

Mikrocytisk anemi – alltid defekter i hemoglobinproduktionen, järnbrist, sideroblastiska anemier, thalassemias.

Normocytära anemier – hemolys eller inneboende defekter i de röda blodkropparna, undertryckning av benmärgen genom läkemedel, strålning osv.

Makrocytiska anemier – stora röda blodkroppar i samband med folat- eller B12-vitaminbrist, myelodysplasi, leversjukdom.

Väga alltid upp blödning som källa eller förvärrande faktor som ligger till grund för anemin. Kom ihåg att järnbrist, särskilt om den är mild eller utvecklas långsamt, först presenterar en normocytär anemi även om järnbrist är den överlägset vanligaste orsaken även till hypokrom mikrocytär anemi. Den sistnämnda uppträder endast i svåra och avancerade stadier av processen. Järnbrist innebär nästan alltid blödning även om näringsmässig insufficiens av järn är en bidragande faktor, utom kanske hos nyfödda barn (mjölkmatade spädbarn).

Leta efter avvikelser i trombocyter och antal vita blodkroppar samt i röda blodkroppar. Låga antal vita blodkroppar och trombocyter tillsammans med anemi tyder vanligen på benmärgssvikt, benmärgssuppression eller förskjutning av en benmärg genom fibros, metastaserande tumör, hematologiska maligniteter, granulom eller fibros.

Hepatosplenomegali kan indikera förekomst av hemolys eller infiltrativa processer som lymfom eller en myelofibrotisk process (myelofibros) som källa till anemi. Lymfadenopati kan tyda på kronisk infektion eller en primär hematologisk malignitet (lymfom, kronisk lymfatisk leukemi etc.) som kan vara orsaken till anemi genom benmärgssuppression eller immunhemolytisk anemi sekundärt till lymfoproliferativ sjukdom.

Fynd vid kroppsbesiktning som tyder på undernäring, infektion (t.ex, tuberkulos, virussjukdom etc.) och tecken på större kroniska sjukdomar som kollagenkärlssjukdomar, cancer eller diabetes kan alla peka på systemiska orsaker till benmärgssuppression som orsak till anemi.

Vilka laboratorieundersökningar bör du beställa för att hjälpa till med att ställa diagnosen och hur ska du tolka resultaten?

En komplett blodstatus med differential, genomgång av röda blodkroppsindex och RDW och en retikulocyträkning bör ingå i varje anemiutredning. Som anges ovan kan de röda cellindexen, särskilt MCV, begränsa den diagnostiska utredningen, särskilt om det finns markerad mikrocytos eller makrocytos.

En retikulocyträkning är en mycket användbar markör för adekvat eller otillräcklig produktion av röda blodkroppar som svar på patientens tillförsel av röda blodkroppar. Reticulocytindex (reticulocytantal x Hct/45) är ett mått på om märgen reagerar på lämpligt sätt på graden av anemi eller inte. Ett högt reticulocytindex tyder vanligtvis på en primär hemolytisk anemiprocess. Ett lågt retikulocytindex tyder vanligtvis, men inte alltid, på en hypoproliferativ anemi. Ett lågt retikulocytindex utesluter dock inte i sig självt en hemolytisk process som den primära eller åtminstone partiella orsaken till anemin. En hemolytisk process hos en patient med otillräckliga järn-, folat- eller B12-lager, parvovirus BA19-infektion (orsaken till s.k. aplastiska eller hypoplastiska kriser), eller på grund av cytotoxiska läkemedel, kommer således att förhindra ett otillräckligt svar från benmärgen på erytropoietindriven stimulering av produktionen av röda blodkroppar.

Standardlaboratorietester som hjälper till att diagnostisera anemi inkluderar bilirubin, som är förhöjt, särskilt indirekt bilirubin vid hemolytiska processer, liksom LDH. Som tidigare nämnts är haptoglobinet lågt vid hemolytisk anemi.

En serumferritinnivå är den bästa markören för järnbrist, men kan vara missvisande i närvaro av akut eller kronisk inflammation. Ferritin är en akutfasreaktant och kan höjas artificiellt i närvaro av inflammatoriska stimuli. Ett ferritin under 30 tyder dock nästan alltid på låga järndepåer, medan ferritin över 100 sällan ses om järnbrist verkligen föreligger.

Järn i serum och total järnbindningskapacitet (TIBC, ett ganska bra surrogat för serumtransferrin) kan ge användbar tilläggsinformation om järnbrist eller anemi till följd av kronisk inflammation. Typiskt sett har patienter med järnbrist lågt serumjärn och hög TIBC med en därav följande låg Fe/TIPC-kvot på mindre än 15 %. Patienter med anemi till följd av kronisk inflammation kan ofta ha lågt serumjärn men en motsvarande låg total järnbindningskapacitet. Detta skiljer och kan ibland hjälpa till att skilja mellan järnbristanemi och kronisk inflammation. Användningen av analyser av lösliga transferrinreceptorer i den dagliga praktiken utvärderas fortfarande. Den fria erytrocytprotoporfyrinnivån är kraftigt förhöjd vid blyförgiftning och är mycket användbar vid screening under barndomen; den är mindre användbar vid de flesta anemiutredningar.

Vilka tillstånd kan ligga till grund för anemi:

Som nämnts ovan kan nästan alla avvikelser störa den normala homeostasen för produktion och destruktion av röda blodkroppar, vilket leder till anemi. Produktionen och destruktionen av röda blodkroppar är en barometer för otaliga fungerande eller dåligt fungerande system i kroppen. Med detta sagt kan några användbara riktlinjer framgå av den utredning som beskrivs ovan.

Anemier på grund av hypoproduktion av röda blodkroppar orsakas oftast av:

1.) Undertryckande av inflammation, malignitet, infektion, anemi på grund av kronisk inflammation

2.) Cytotoxiska läkemedel eller externa medel: kemoterapi, vissa antibiotika (bactrim), joniserande strålning

3.) Immunsuppression av märgfunktionen (vissa former av aplastisk anemi) storkornig lymfocytleukemi

4.) Inre substanssyndrom för benmärgssvikt (vissa former av aplastisk anemi och hypoplasi av röda blodkroppar, Diamond-Blackfans syndrom, transient erythroblastopenia of childhood m.m.)

5.) näringsbrist: järn, folat, vitamin B12, proteinkaloriell undernäring, alkohol

6.) invasion av benmärg genom malignitet, fibros eller granulom

7.) njursvikt

Hemolytiska anemier orsakas vanligen av:

1.) Autoantikroppar på grund av autoimmuna sjukdomar, reaktion på läkemedel eller infektiösa organismer eller som en del av en lymfoproliferativ sjukdom, särskilt kronisk lymfatisk leukemi

2.) Direkta läkemedelstoxiciteter, t.ex. antimalariamedel vid G6PD-brist

3.) Mekanisk förstörelse av röda blodkroppar på grund av fibrinavlagringar (TTP, HUS), mekanisk (konstgjorda hjärtklaffar, arteriovenösa missbildningar ), termisk skada från brännskador, osmotisk skada från drunkning i sötvatten

4.) Inneboende defekter i de röda blodkropparnas struktur och funktion – hemoglobinopatier, sjukdomar i de röda blodkropparnas membran som ärftlig sfärocytos, enzymopatier som pyruvatkinasbrist osv.

Mikrocytiska anemier beror på defekter i hemoglobinproduktionen: järnbrist (endast avancerade och allvarliga fall), thalassemi och vissa sideroblastiska anemier på grund av defekt produktion av hemoglobin.

Makrocytiska anemier är antingen megaloblastiska, på grund av vitaminbrist (folat, B12) eller myelodysplasi. Icke-megaloblastisk makrocytos beror vanligen på leversjukdom, hypotyreos eller ett högt antal retikulocyter. Mild makrocytos ses ibland vid myelodysplastiska syndrom.

Hypoproliferativ normocytär anemi – den vanligaste orsaken är tidig/mild/måttlig järnbrist eller akut eller brant subakut blödning.

När du behöver mer aggressiva tester:

Om de troliga orsakerna till anemi inte framkommer genom det tillvägagångssätt som beskrivs kan ytterligare tester vara nödvändiga, särskilt benmärgsaspiration och biopsi. Som regel bör dessa göras i samråd med hematologen, eftersom, baserat på patientens omständigheter, särskilda tester och/eller cell/mikrobiell odling av märgen kan vara indicerade.

Om patienten har tecken på hemolys, thalassemi (mikrocytos med tecken på hemolys) eller sicklecellsyndrom (smärtsamma kriser) kan hemoglobinanalys vara indicerad. Traditionellt kan hemoglobinelektrofores beställas, men modernare tester som använder masspektrometri eller direkt sekvensering av globingenen ersätter dessa metoder i referenslaboratorier. Annat än en rutinmässig hemoglobinanalys från ditt lokala laboratorium är konsultation med en hematolog indicerad.

I patienter med hemolys utan uppenbara mikroangiopatiska förändringar eller karakteristiska morfologier av inneboende defekter i röda blodkroppar bör man misstänka immun hemolytisk anemi. När detta misstänks bör en direkt antiglobulintestpanel (”Coombs-test”) beställas. Denna serie tester försöker identifiera autoantikroppar som belägger de röda blodkropparna och cirkulerande antikroppar som är riktade mot patientens röda blodkroppar. Uppföljande testning för att karakterisera antikroppar eller för att fullfölja negativa testresultat som inte stämmer överens med den kliniska presentationen görs bäst i samråd med en hematolog.

När det finns ett starkt kliniskt, familjehistoriskt eller laboratoriemässigt stöd för diagnosen av en ärftlig defekt kan en direkt DNA-analys för den misstänkta mutationen vara det effektivaste tillvägagångssättet för att bekräfta eller vederlägga den provisoriska diagnosen.

Följningsutvärderingen för järnbrist har nämnts tidigare. Vid misstänkt folat- eller B-12-brist är en folatnivå i röda blodkroppar och en B-12-nivå i serum användbara bekräftande tester. Serum B-12-nivån är känslig för artefakter; därför är serummetylmalonsyranivån, som mäter ackumulering en metabolit vid funktionell B-12-brist, ett viktigt kompletterande test.

Vilka avbildningsundersökningar (om några) kommer att vara till hjälp?

Det finns inga bildundersökningar som ger specifik diagnostisk information om orsaken till anemi.

Däremot kan bildundersökningar vara mycket användbara för att upptäcka förekomsten av tumörer och infektioner (till exempel tuberkulos, hepatosplenomegali etc.). Skanning av benmärgen med magnetisk resonanstomografi (MRT) eller positronemissionstomografi (PET) kan ibland visa på hyperaktivitet i benmärgen, men dessa tester är ännu inte diagnostiskt användbara. Patologiska frakturer i benet och förändringar av den beniga cortexen kan tyda på en expansion av benmärgen hos patienter med thalassemi, vissa former av leukemi och vissa myeloproliferativa syndrom. Datortomografiundersökningar (CAT) kan visa förekomsten av extramedullära massor av hematopoesi. Dessa är vanligtvis lätta att se för de flesta radiologer

Vilka behandlingar bör du inleda omedelbart och under vilka omständigheter – även om grundorsaken är oidentifierad?

Nödbehandling av anemi är sällan nödvändig utom under följande omständigheter:

För det första, om anemin äventyrar den kardiovaskulära integriteten, t.ex, patienten har hjärtsvikt, andningssvårigheter, lider av kranskärlsischemi etc., kan det vara lämpligt att använda blodtransfusioner på ett klokt sätt, med mycket noggranna försiktighetsåtgärder för att undvika volymöverbelastning. Syreinhalationsbehandling är nästan alltid ett användbart tillägg under dessa omständigheter.

För det andra, om anemin beror på ett brådskande underliggande tillstånd, t.ex. TTP eller HUS, är lämplig behandling, t.ex. plasmautbyte eller dialys, indicerad.

Patienter med djup anemi på grund av vitamin B-12-brist är mycket sårbara ur ett kardiovaskulärt perspektiv. Transfusioner bör användas mycket försiktigt för att undvika volymöverbelastning och serumkaliumnivåerna bör övervakas noggrant när B-12-bristen korrigeras, eftersom B-12-återtillförsel driver tillbaka kalium till det intracellulära utrymmet och därmed sänker serumkalium som kan sjunka dramatiskt och farligt.

Under andra omständigheter finns det vanligen tillräckligt med tid för att förfina diagnosen innan terapi sätts in. Transfusioner av röda blodkroppar bör inte ges för att uppnå ett visst blodvärde, utom under väldefinierade hematologstyrda omständigheter såsom hypertransfusionsbehandling vid thalassemi.

Vilka andra terapier är användbara för att minska komplikationer?

Oavsett vad som är orsaken till anemin, är det bästa sättet att åtgärda anemin att ta itu med det underliggande tillståndet, både på kort och på lång sikt. Till exempel identifiering och behandling av källan till kronisk blödning, ersättning av näringsämnen som är otillräckliga, t.ex. järn, folat, vitamin B12 eller protein/kalorier, insättande av immunosuppressiv behandling, t.ex. steroider, vid autoimmuna orsaker, upphörande av det felande läkemedlet vid läkemedelsförgiftningar osv.

Anemi till följd av kronisk inflammation, bland de vanligaste anemierna som påträffas hos äldre, reagerar endast på korrigering av det underliggande tillståndet.

Användning av erytropoesistimulerande medel (ESA) är indicerat för behandling av kronisk njursvikt, och sällan under utvalda andra omständigheter, t.ex. hos patienter med cancer eller HIV. De sistnämnda användningarna har nyligen visat sig ha marginella, om ens några, positiva effekter på den långsiktiga överlevnaden eller livskvaliteten, och åtföljas av potentiellt betydande biverkningar som hypertoni, kardiovaskulära händelser och till och med stimulering av neoplastisk tillväxt hos patienter med cancer. Därför bör dessa medel aldrig användas utan noggrann konsultation med kunniga onkologer och hematologer.

Vad ska du berätta för patienten och familjen om prognos?

Med undantag för allvarliga och akuta presentationer av anemi är anemin i sig själv sällan en orsak till dödlighet. Anemi kan dock avsevärt påverka livskvaliteten och kan vara en samsjuklighet som komplicerar andra tillstånd. Patienterna måste informeras om korrekt användning av transfusionsterapi och ESA, eftersom patienternas efterfrågan ofta är ihållande. Prognosen beror nästan alltid på det underliggande tillståndet snarare än på själva anemin. Dessa situationer behandlas i kapitlen om de enskilda formerna av anemi.

”Tänk om”-scenarier.

De största fallgroparna i samband med utredning av anemi är att beställa ett stort antal diagnostiska tester utan att noga överväga de underliggande tillstånd som kan ge upphov till anemin. Det tillvägagångssätt som beskrivs ovan bör alltid leda en på rätt väg till en korrekt diagnos.

Transfusion till en viss hematokrit utan att man tar hänsyn till den kliniska situationen är en annan vanlig fallgrop. Transfusionsterapi medför sin egen rad av negativa effekter, särskilt hos personer vars anemi beror på tillstånd som orsakar kroniskt transfusionsberoende. Därför bör blodtransfusioner följa av det kliniska behovet av ytterligare syrebärande kapacitet i blodet, t.ex. kardiovaskulärt status, neurologiskt status etc.

Den vanligaste fallgropen som kan leda till felaktig eller fördröjd diagnos av anemi och dess bidragande underliggande orsaker är underlåtenhet att följa upp sannolikheten för blödning som den enda eller bidragande faktorn som orsakar anemin. Därför bör man vara ihärdig och uttömmande när man eftersträvar möjligheten av blödning om det inte finns mer uppenbara andra orsaker till anemin, t.ex. tydliga hemolytiska parametrar etc.

Patofysiologi

Se ovan – patofysiologin diskuteras i samband med särskilda former av anemi.

Vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera anemi?

Se ovan. Symtom på anemi inkluderar blekhet, lätt trötthet, träningsintolerans, kardiovaskulär kompromiss. Tecken och symtom beskrivs för enskilda former i de kapitel som beskriver dessa former.

Vilka andra kompletterande laboratorieundersökningar kan beställas?

Se ovan.

Vad finns det för bevis?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. ”Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. vol. Chapter 32. 2012. pp. 418-426. (En definitiv guide till praktisk klassificering och diagnostisk utvärdering av anemier)

.