Varningar
Användning av diklofenak/misoprostol med samtidig användning av systemiska NSAID:er, inklusive COX-2-hämmare, bör undvikas, med undantag för patienter som behöver lågdos acetylsalicylsyra – försiktighet rekommenderas hos sådana patienter med noggrann övervakning. Samtidig användning av ett systemiskt NSAID och ett annat systemiskt NSAID kan öka frekvensen av gastrointestinala sår och blödningar.
Hos kvinnor i fertil ålder (se även avsnitt 4.3)
Arthrotec 75 får inte användas om de inte använder effektiva preventivmedel och har informerats om riskerna med att ta produkten om de är gravida (se avsnitt 4.6).
På etiketten kommer att anges: ’Inte för användning hos kvinnor i fertil ålder om de inte använder effektiva preventivmedel’.
Försiktighetsåtgärder
Oönskade effekter kan minimeras genom att använda den lägsta effektiva dosen under den kortaste tid som krävs för att kontrollera symtomen (se avsnitt 4.2 och GI- och kardiovaskulära risker nedan).
Njur-, hjärt- och leverfunktionsnedsättning
Hos patienter med nedsatt njur-, hjärt- eller leverfunktion och hos äldre krävs försiktighet eftersom användning av NSAID kan leda till försämring av njurfunktionen. Vid följande tillstånd ska Arthrotec 75 endast användas i undantagsfall och med noggrann klinisk övervakning: avancerad leversjukdom, allvarlig dehydrering.
I en stor studie där patienter fick diklofenak i genomsnitt 18 månader observerades ALT/AST-förhöjningar hos 3,1 % av patienterna. ALT/AST-förhöjningar uppträder vanligen inom 1-6 månader. I kliniska prövningar har hepatit observerats hos patienter som fått diklofenak, och i erfarenhet efter marknadsintroduktion har andra hepatiska reaktioner rapporterats, inklusive gulsot och leversvikt. Under behandling med diklofenak/misoprostol ska leverfunktionen övervakas regelbundet. Om diklofenak/misoprostol används i närvaro av nedsatt leverfunktion är noggrann övervakning nödvändig. Om onormala leverprover kvarstår eller förvärras, om kliniska tecken och symtom som överensstämmer med leversjukdom utvecklas, eller om systemiska manifestationer uppstår, ska behandlingen med diklofenak avbrytas.
Diklofenakmetaboliter elimineras främst via njurarna (se avsnitt 5.2). I vilken utsträckning metaboliterna kan ackumuleras hos patienter med njursvikt har inte studerats. Liksom för andra NSAID, vars metaboliter utsöndras via njurarna, bör patienter med betydligt nedsatt njurfunktion övervakas noggrannare.
I sällsynta fall kan NSAID, inklusive diklofenak/misoprostol, orsaka interstitiell nefrit, glomerulit, papillär nekros och nefrotiskt syndrom. NSAID hämmar syntesen av renalt prostaglandin som spelar en stödjande roll i upprätthållandet av njurperfusionen hos patienter vars renala blodflöde och blodvolym minskar. Hos dessa patienter kan administrering av en NSAID framkalla en uppenbar njurdekompensation, som vanligtvis följs av en återhämtning till det tillstånd som rådde före behandlingen när NSAID-behandlingen avbryts. Patienter med störst risk för en sådan reaktion är de med kongestiv hjärtsvikt, levercirrhos, nefrotiskt syndrom med överdriven njursjukdom och äldre personer. Sådana patienter ska övervakas noggrant när de får NSAID-behandling.
Att lämplig övervakning och rådgivning krävs för patienter med anamnes på hypertoni och/eller mild till måttlig hjärtsvikt eftersom vätskeretention och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandling.
Som med alla NSAID:er kan diklofenak/misoprostol leda till uppkomst av ny hypertoni eller försämring av redan existerande hypertoni, vilket i båda fallen kan bidra till ökad incidens av kardiovaskulära händelser. NSAID, inklusive diklofenak/misoprostol, ska användas med försiktighet hos patienter med hypertoni. Blodtrycket ska övervakas noggrant under inledandet av behandlingen med diklofenak/misoprostol och under hela behandlingen.
Patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning) ska endast behandlas med diklofenak efter noggrant övervägande. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med diklofenak kan öka med dosen och exponeringslängden bör kortast möjliga duration och lägsta effektiva dagliga dos användas. Patientens behov av symtomlindring och svar på behandlingen bör omvärderas med jämna mellanrum.
Kliniska prövningar och epidemiologiska data tyder på att användning av diklofenak, särskilt i hög dos (150 mg dagligen) och vid långtidsbehandling kan vara förknippad med en liten ökad risk för allvarliga arteriella trombotiska händelser (t.ex. myokardinfarkt eller stroke).
Läkare och patienter bör förbli uppmärksamma på utvecklingen av sådana händelser, även i avsaknad av tidigare kardiovaskulära symtom. Patienterna ska informeras om tecken och/eller symtom på allvarlig kardiovaskulär toxicitet och de åtgärder som ska vidtas om de inträffar (se avsnitt 4.3).
Blodsystem/gastrointestinal
NSAID, inklusive diklofenak/misoprostol, kan orsaka allvarliga gastrointestinala (GI) biverkningar, inklusive inflammation, blödning, ulceration och perforation av magsäck, tunntarm eller tjocktarm, vilket kan vara dödligt. När GI-blödning eller ulceration uppstår hos patienter som får diklofenak/misoprostol ska behandlingen avbrytas. Dessa händelser kan inträffa när som helst under behandlingen, med eller utan förvarningssymptom eller hos patienter med en tidigare historia av allvarliga GI-händelser.
Patienter som löper störst risk att utveckla dessa typer av GI-komplikationer med NSAID är de som behandlas i högre doser, äldre, patienter med kardiovaskulära sjukdomar, patienter som samtidigt använder acetylsalicylsyra, kortikosteroider, selektiva serotoninåterupptagshämmare, patienter som konsumerar alkohol eller patienter med tidigare anamnes eller aktiv gastrointestinal sjukdom, såsom ulceration, gastrointestinala blödningar eller inflammatoriska tillstånd.
Diclofenak/misoprostol ska därför användas med försiktighet hos dessa patienter och behandlingen ska inledas med den lägsta tillgängliga dosen (se avsnitt 4.3).
NSAID, inklusive diklofenak, kan vara förknippade med ökad risk för gastrointestinal anastomoseläckage. Noggrann medicinsk övervakning och försiktighet rekommenderas vid användning av diklofenak efter gastrointestinal kirurgi.
Patienter med en historia av gastrointestinal toxicitet, särskilt när de är äldre, bör rapportera alla ovanliga buksymtom (särskilt gastrointestinal blödning) särskilt i de inledande skedena av behandlingen. Försiktighet bör rekommenderas hos patienter som får samtidiga läkemedel som kan öka risken för ulceration eller blödning, såsom orala kortikosteroider, , selektiva serotoninåterupptagshämmare eller trombocythämmande medel såsom aspirin (se avsnitt 4.5). Samtidig användning av NSAID, inklusive Arthrotec 75, med orala antikoagulantia ökar risken för GI- och icke-GI-blödning och bör ges med försiktighet. Orala antikoagulantia inkluderar warfarin/kumarintyp och nya orala antikoagulantia (t.ex. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Antikoagulation/INR ska övervakas hos patienter som tar antikoagulantia av warfarin/kumarintyp (se avsnitt 4.5).
Arthrotec 75 kan, i likhet med andra NSAID, minska trombocytaggregationen och förlänga blödningstiden. Extra övervakning rekommenderas vid hematopoetiska sjukdomar eller vid tillstånd med defekt koagulation eller hos patienter med anamnes på cerebrovaskulär blödning.
Försiktighet krävs hos patienter som lider av ulcerös kolit eller Crohns sjukdom eftersom dessa tillstånd kan förvärras (se avsnitt 4.8).
Försiktighet bör iakttas hos äldre patienter och hos patienter som behandlas med kortikosteroider, andra NSAID eller antikoagulantia (se avsnitt 4.5).
Hudreaktioner
Allvarliga hudreaktioner, varav vissa med dödlig utgång, inklusive läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS-syndromet), exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats mycket sällan i samband med användning av NSAID, inklusive diklofenak/misoprostol (se avsnitt 4.8). Patienter tycks löpa störst risk för dessa händelser tidigt under behandlingen, då debuten av händelsen i majoriteten av fallen inträffar inom den första behandlingsmånaden. Diklofenak/misoprostol ska avbrytas vid första uppkomsten av hudutslag, slemhinnelesioner eller andra tecken på överkänslighet.
Hypersensitivitet
NSAID kan påskynda bronkospasm hos patienter som lider av, eller har en historia av astma i bronkerna eller allergisk sjukdom.
Liksom med andra NSAID:er kan allergiska reaktioner, inklusive anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner, också förekomma i sällsynta fall med diklofenak utan tidigare exponering för läkemedlet. Överkänslighetsreaktioner kan också utvecklas till Kounis syndrom, en allvarlig allergisk reaktion som kan leda till hjärtinfarkt. Presenterande symtom på sådana reaktioner kan inkludera bröstsmärta som uppträder i samband med en allergisk reaktion på diklofenak.
Långtidsbehandling
Alla patienter som får långtidsbehandling med NSAID ska övervakas som en försiktighetsåtgärd (t.ex. njur- och leverfunktion och blodvärden). Vid långvarig högdosbehandling med analgetika/antiinflammatoriska läkemedel kan huvudvärk uppstå som inte får behandlas med högre doser av läkemedlet.
– Arthrotec kan maskera feber och därmed en underliggande infektion.
– Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption ska inte ta detta läkemedel.
Natriuminnehåll
Arthrotec innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per tablett. Patienter med natriumfattig kost kan informeras om att detta läkemedel i huvudsak är ”natriumfritt”.