Abstract
Palmoplantar keratodermi är en heterogen grupp av ärftliga och förvärvade sjukdomar som kännetecknas av onormal förtjockning av handflator och fotsulor. Hypotyreos är en ovanlig orsak till palmoplantar keratoderma, sällan rapporterad i litteraturen. Vi rapporterar ett fall av en 43-årig kvinna som presenterades med en tre månaders historia av en diffus palmoplantar hyperkeratos som inte svarade på topiska keratolytika och kortikosteroider. Hennes tidigare medicinska och familjehistoria var oemotsäglig. Hon klagade nyligen över asteni, humörförändringar och förstoppning. Laboratorieutredningen visade en autoimmun tyreoidit med hypotyreoidism. Andra orsaker till förvärvad palmoplantar keratodermi kunde uteslutas. Efter institutionen för hormonell ersättningsterapi observerades en gradvis förbättring av hudtillståndet. Diagnosen av underliggande orsaker till förvärvad palmoplantar keratodermi kan vara en svår uppgift, men dess erkännande är viktigt för framgångsrika behandlingsresultat. Även om det är en mycket sällsynt förening måste hypotyreos misstänkas hos patienter med förvärvad palmoplantar keratoderma, särskilt när den uppträder i samband med systemiska symtom.
1. Introduktion
Palmoplantar keratodermi är en heterogen grupp av ärftliga och förvärvade sjukdomar som kännetecknas av onormal förtjockning av handflator och fotsulor. Förvärvad palmoplantar keratodermi har förknippats med många underliggande orsaker, såsom psoriasis, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, eksem, Reiters syndrom, svampinfektioner, keratoderma climactericum, trauma, läkemedel, kemikalier och maligniteter .
Sjukdomar i sköldkörteln har en hög prevalens i medicinsk praxis. Hypotyreos är en vanlig endokrin sjukdom som beror på brist på sköldkörtelhormoner, oftast orsakad av autoimmun tyreoidit. Många av de vanligaste symtomen och tecknen på hypotyreos är ospecifika . Hypotyreos är förknippat med en mängd olika kutana fynd ; dess samband med palmoplantar keratodermi är dock sällan beskrivet i den medicinska litteraturen.
2. Fallpresentation
En 43-årig svart kvinna presenterade sig med en tremånadershistoria av symmetrisk, diffus och gulaktig hyperkeratos på handflator och fotsulor. Plantarytorna var mest drabbade, med smärtsamma sprickor (figur 1 och 2). En progressiv försämring har setts under de senaste två månaderna, trots behandling med topiska svampmedel, oralt terbinafin och topiska kortikosteroider. Torr hud med generaliserad pruritus observerades också. Undersökningen av nacken var okej. Den övriga fysiska undersökningen (inklusive naglar, slemhinnor och hår) var normal. Astheni, humörförändringar med känslomässig labilitet, förstoppning och menstruationsstörningar var närvarande under de senaste fyra månaderna. Hennes tidigare sjukdomshistoria var obeaktad. Hon förnekade att hon använde någon medicinering. Familjeanamnesen var negativ för dermatologiska sjukdomar.
Diffus plantar keratoderma, med smärtsamma sprickor.
Diffus palmar keratoderma med en gulaktig nyans.
En fullständig laboratorie- och bilddiagnostikutvärdering utfördes för att utreda eventuella infektiösa, systemiska eller maligna tillstånd. Rutinmässiga laboratorietester var normala, förutom förhöjt totalkolesterol (295 mg/dL) och LDL-kolesterol (205 mg/dL). Sköldkörtelfunktionstester visade ett förhöjt sköldkörtelstimulerande hormon (17,5 U/mL; normalintervall 0,35-4,94) och minskat fritt trijodtyronin (1,45 pg/mL; normalintervall 1,71-3,71) och fritt tyroxin (0,46 ng/dL; normalintervall 0,7-1,48). Cirkulerande antikroppar mot sköldkörtelperoxidas var förhöjda (534 U/mL) och thyroglobulinantikroppar var negativa. Andra immunologiska tester (reumatoid faktor, antinukleära antikroppar, antikroppar mot dubbelsträngat DNA, antikroppar mot extraherbart kärnantigen och komplement) var också normala eller negativa. Infektioner med hepatit B- och C-virus, humant immunbristvirus 1 och 2, Treponema pallidum och tarmparasiter var uteslutna. Svampodlingar från hud och naglar var negativa. Tumörmarkörer (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobulin och AFP) var normala. Ultraljud i buken och bäckenet, mammografi och lungröntgen var okej. Ett ultraljud av sköldkörteln visade en homogen ultraljudsbild av sköldkörteln och uteslöt noduli och struma. Patienten vägrade att ge sitt samtycke till en hudbiopsi.
Inledningsvis inleddes en empirisk behandling med mjukgörande medel, topiska keratolytika (urea, salicylsyra) och isotretinoin 20 mg/dag. Trots dessa behandlingar observerades en försämring av palmoplantar keratodermi. Hudens xeros förbättrades efter behandling med topiska mjukgörande medel. Senare, med diagnosen primär hypotyreoidism sekundärt till autoimmun tyreoidit, remitterades patienten till internmedicinska avdelningen och behandling med levotyroxin (0, 1 mg/dag) inleddes. En långsam och progressiv förbättring sågs, med partiell och fullständig klinisk remission av de kutana fynden vid 3 respektive 9 månaders hormonersättningsterapi (figur 3 och 4). Systemiska symtom hade också ett utmärkt och hållbart svar på behandlingen. Efter 24 månaders uppföljning fortsätter hon med levotyroxin med normala sköldkörtelfunktionstester och inga återfall av dermatosen.
Förbättring av plantär keratodermi efter 9 månaders levotyroxinbehandling.
Komplett klinisk remission av palmar hyperkeratos efter 9 månaders levotyroxinbehandling.
3. Diskussion
Palmoplantar keratodermas är en varierad grupp sjukdomar som kännetecknas av förtjockning av huden på handflatorna och fotsulorna orsakad av överskott av keratin. De palmoplantära keratodermerna kan delas in utifrån om de är ärftliga eller förvärvade. Ärftliga palmoplantära keratodermer tenderar att uppträda i spädbarnsåldern, med positiv familjehistoria (autosomalt dominant eller recessivt) och kan åtföljas av associerade drag (lesioner av ickevolär hud, hår, tänder, naglar, svettkörtlar och/eller abnormiteter i andra organ) . Förvärvad palmoplantar keratodermi kan definieras som en icke-ärftlig, icke-friktionsrelaterad hyperkeratos på handflator och/eller fotsulor som omfattar mer än hälften av ytan av de involverade akrala områdena . Precis som de ärftliga formerna kan den klassificeras i tre kliniska mönster av epidermal involvering: diffusa, fokala och punktformiga. Förvärvad palmoplantar keratodermi är en multitiologisk sjukdom; därför är en omfattande anamnes och en fullständig fysisk undersökning viktiga för att diagnostisera dessa patienter.
Hudens funktion är beroende av kroppens allmänna status och styrs av hormoner, till exempel sköldkörteln. Hypotyreos kan förknippas med torr hud, hypohidros, generaliserat myxödem, purpura, ekchymos, xantom, karotenodermi, pruritus och pyodermit . Autoimmun tyreoidit, även kallad Hashimoto-thyreoidit, är en sköldkörtelsjukdom som uppstår till följd av ett immunsvar riktat mot sköldkörteln. Det är den vanligaste orsaken till hypotyreos. Laboratoriefynd inkluderar förhöjt sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), lågt tyroxinvärde, hyperkolesterolemi och förekomst av autoantikroppar mot sköldkörteln .
Hypotyreoidism har sällan förknippats med palmoplantar keratodermi. Såvitt vi vet har endast 8 fall rapporterats i litteraturen . Denna ovanliga förening beskrevs första gången 1952 av Shaw et al . År 1977 beskrev Tan och Sarkani myxödem med palmar keratoderma. Senare, 1986, rapporterade Hodak et al. ett fall av en 63-årig kvinna med en 13-årig historia av svår hyperkeratos på händer och fötter i samband med myxödem. En slående förbättring sågs 3 månader efter insättande av substitutionsbehandling med sköldkörtelhormon. Sedan dess har fem liknande fall rapporterats. Hos majoriteten av patienterna orsakades hypotyreos av autoimmun tyreoidit . De utmärkande kliniska dragen för keratodermi är bl.a. en gulaktig nyans, en tydlig svårighetsgrad, diffus inblandning av fotsulorna och mer begränsad inblandning av handflatorna, avsaknad av svar på topiska kortikosteroider och keratolytika och ett snabbt svar på substitution av sköldkörtelhormon. Histopatologiska fynd har varit ospecifika, med markerad hyperkeratos och akantos. I motsats till alla tidigare publicerade fall, där myxödem förekom, var den kliniska undersökningen i vårt fall normal, förutom närvaron av palmoplantar keratoderma och torr hud. De systemiska besvären hos vår patient, såsom asteni, förstoppning och menstruationsstörningar, var ospecifika och kunde lätt tillskrivas åldrandeprocessen och/eller psykologisk stress. I alla tidigare rapporter observerades också en bristande respons på topiska kortikosteroider och keratolytika. Detta faktum står i kontrast till det utmärkta kliniska svaret på sköldkörtelhormonersättning, med fullständig klinisk remission efter 1 månad till 9 månaders behandling . På samma sätt observerades i vårt fall ett långvarigt kliniskt svar på levotyroxinbehandling, vilket stöder ett orsakssamband mellan hypotyreos och palmoplantar keratodermi. Dess etiopatogenes är fortfarande inte väl förstådd, men den kan vara förknippad med en störning av intercellulära lipider i stratum corneum .
Förvärvad palmoplantar keratoderma på grund av hypotyreos är ett reversibelt tillstånd och dess erkännande är väsentligt för framgångsrika behandlingsresultat. Även om hypotyreos är en sällsynt förening bör hypotyreos övervägas i differentialdiagnosen av förvärvad palmoplantar keratoderma.