US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Tillfälliga mardrömmar är ganska vanliga, men mardrömssyndrom förekommer hos 2-6 % av vuxna. Återkommande mardrömmar kan vara idiopatiska, men de är ofta relaterade till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), underliggande psykiatriska störningar eller läkemedelsanvändning. American Academy of Sleep Medicine’s positionspapper från 2018 ger vägledning om icke-farmakologisk och farmakologisk behandling. Beteendeintervention med bildrepetitionsterapi är för närvarande den enda behandlingsstrategi som rekommenderas för alla patienter med återkommande mardrömmar. Prazosin kan användas för att behandla både PTSD-associerad och idiopatisk mardrömsstörning. Antidepressiva, anxiolytika, antikonvulsiva, antipsykotika och andra medel har studerats, med blandade resultat.
Nattmarer är levande, störande eller skrämmande nattliga episoder som ofta innebär intensiva känslor av rädsla, förnedring eller misslyckande. Den internationella klassificeringen av sömnstörningar, tredje utgåvan (ICSD-3), definierar mardrömssyndrom som en parasomni (dvs. onormalt eller ovanligt beteende i nervsystemet under sömnen) som vanligtvis är förknippad med sömn med snabba ögonrörelser. De minimala diagnostiska kriterierna omfattar återkommande episoder av uppvaknande på grund av störda drömmar, full vakenhet vid uppvaknandet med tydligt minne av drömmen och antingen fördröjd återgång till sömnen eller att episoden inträffar under den andra halvan av sömnperioden.1-3
Epidemiologi och etiologi
Ackasionella mardrömmar är relativt vanliga, men mardrömssyndromet drabbar mellan 2 % och 6 % av vuxna.1,3 Det är vanligare hos yngre vuxna än hos äldre vuxna. Fler kvinnor än män har mardrömssyndrom i unga vuxna, men det finns ingen skillnad hos dem som är 60 år och äldre.1,3 Även om de kan vara idiopatiska är återkommande mardrömmar ofta relaterade till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och andra psykiatriska störningar, och PTSD-patienter – upp till 80 % av dem upplever mardrömmar – har studerats mest när det gäller mardrömmar.3 Läkemedel som påverkar nivåerna av neurotransmittorer i det centrala nervsystemet är också förknippade med mardrömmar (TABELL 1).4
Terapival
Under 2018 publicerade American Academy of Sleep Medicine (AASM) ett ställningstagande om behandling av mardrömssyndrom som ersatte deras guide för bästa praxis från 2010.3 Behandlingsalternativ betecknas som rekommenderade eller inte rekommenderade om de är klart användbara eller skadliga baserat på kliniska bevis. De kan användas anges när bevisen är mindre tydliga. AASM skiljer vidare på behandlingar för PTSD-associerade mardrömmar och mardrömmar utan tydlig etiologi (som benämns mardrömssyndrom).3 Även om valet av behandling beror på klinikern och patientens tillgång till resurser bör farmaceuter vara medvetna om de olika behandlingsalternativ som diskuteras i positionspapperet.
Nonfarmakologisk behandling
Den enda behandlingsstrategin med tillräcklig evidens för att rekommenderas i AASM:s positionspapper är beteendeintervention med imagery-rehearsal therapy (IRT).3 IRT bygger på teorin att mardrömmar är ett inlärt beteende och kan ersättas av ett mindre störande beteende som i slutändan inte kommer att påverka sömnen eller funktionen under dagen. Patienterna ombeds att minnas mardrömmen, skriva ner den, ändra dess innehåll till ett positivt resultat och repetera den omskrivna drömmen i 10 till 20 minuter varje dag. Ytterligare behandlingar som kan användas för både PTSD-associerade mardrömmar och mardrömssyndrom inkluderar kognitiv beteendeterapi och exponerings-, avslappnings- och omskriptningsterapier. Andra beteendestrategier inkluderar hypnos, terapi för luciadrömmar, ögonrörelsesensibilisering och upparbetning samt progressiva djupa muskelavslappningstekniker.3
Farmakologisk behandling
Och även om inget farmakologiskt medel rekommenderas i positionspapperet kan många av de läkemedel som diskuteras utses som kan användas.3 I TABELL 2 finns en detaljerad sammanfattning av dessa medel, tillsammans med tillgängliga prövningsdata. Prazosin förblir det bästa läkemedlet och är det enda som är indicerat för båda mardrömstyperna.3 Därför kommer prazosin att diskuteras först, följt av de återstående medlen och läkemedelsklasserna i alfabetisk ordning.
Prazosin: I AASM:s vägledning för bästa praxis från 2010 rekommenderades prazosin för mardrömssyndrom, men i det aktuella positionspappret har man nedgraderat dess klassificering till kan användas på grund av en nyligen publicerad publikation där man inte fann någon statistisk skillnad mot placebo.3,5 Denna studie hade den största patientpopulationen hittills och var den första som visade bristande nytta med prazosin; majoriteten av patienterna i båda grupperna fick dock samtidigt ett antidepressivt läkemedel.5-16 Detta är viktigt eftersom en tidigare studie noterade ett minskat svar på prazosin hos patienter som samtidigt tog en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI).7 Ytterligare klargörande av denna möjliga interaktion behövs.
Atypiska antipsykotika: I små studier har aripiprazol, olanzapin och risperidon utvärderats som kompletterande behandlingar för PTSD, och alla dessa medel har visat viss nytta för de associerade mardrömmarna. Dessa läkemedel begränsas dock av sin biverkningsprofil.17-20
Benzodiazepiner: Nitrazepam och triazolam utvärderades i en enda tredagarsstudie där patienter med störd sömn (mardrömstypen identifierades inte) rapporterade en minskning av ”obehagliga drömmar”.21 Patienterna tog bara en dos av varje läkemedel, följt av en tvättperiod på 1 dag. Clonazepam rekommenderas för närvarande inte eftersom det visade sig vara ineffektivt för PTSD-associerade mardrömmar i en randomiserad klinisk studie.22
Clonidin: De två studier av klonidin som utförts på PTSD-patienter hade positiva resultat; det fanns dock endast 13 deltagare.23,24
Cyproheptadin: Tre små studier av cyproheptadin på PTSD-patienter hade motstridiga uppgifter. Biverkningar kan uppväga nyttan.25-27
Gabapentin: En enda retrospektiv studie av gabapentin hos patienter med PTSD visade en markant eller måttlig förbättring av sömnen samt en minskad frekvens eller intensitet av mardrömmar.28
Nabilon: I en enda öppen studie upplevde majoriteten av PTSD-patienter som fick nabilon att mardrömmarna upphörde eller att mardrömmarnas intensitet minskade betydligt. I en mindre randomiserad studie fann man också en minskad förekomst av PTSD-relaterade mardrömmar.29,30
Phenelzin: Två studier av fenelzin hos PTSD-patienter visade på en fördel. Alla patienter i den större studien drog sig dock i slutändan tillbaka eftersom förbättringen av mardrömmarnas svårighetsgrad var försumbar, var kortvarig eller plana.31,32
SSRI och serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare: Av dessa medel är det endast fluvoxamin som anges kan användas. Två små kliniska studier av fluvoxamin visade fördelar; i den ena studien drog sig dock många patienter tillbaka på grund av biverkningar.3,33,34 Venlafaxin har visat fördelar för allmänna PTSD-symtom, men inte mardrömmar; därför rekommenderas det inte.1,3
Topiramat: Trots positiva resultat i flera studier av PTSD-associerade mardrömmar kan användningen av topiramat vara begränsad på grund av biverkningar.3,35-38
Trazodon: Den enda studien som utvärderade trazodon visade att det var effektivt, men 19 % av patienterna kunde inte upprätthålla en effektiv dos och många upplevde minst en biverkning.39
Tricykliska antidepressiva medel (TCA): En liten fallserie hos patienter med PTSD tyder på positiva effekter; resultaten var dock begränsade eftersom TCA-behandlingen varierade.40
Apotekspersonalens roll
Apotekspersonalens medvetenhet om mardrömssyndrom blir allt viktigare. Eftersom antalet patienter med PTSD fortsätter att öka på grund av krig, masskjutningar och andra traumatiska händelser kommer förekomsten av mardrömssyndrom att öka i motsvarande grad. Eftersom patienter kan vara tveksamma eller generade att diskutera mardrömmar med sin vårdgivare bör farmaceuterna lära sig att känna igen symptomen och de vanligaste orsakerna till mardrömssyndrom så att de kan identifiera patienter som kan behöva remitteras för utvärdering och behandling. Apotekare bör också känna till de farmakologiska medel som kan användas för att behandla detta tillstånd så att de på lämpligt sätt kan ge råd till patienter som lider av denna störning.
1. Nadorff MR, Lambdin KK, Germain A. Farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar för mardrömssyndrom. Int Rev Psychiatry. 2014;26:225-236.
2. American Academy of Sleep Medicine. Internationell klassificering av sömnstörningar. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
3. Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine position paper. J Clin Sleep Med. 2018;14(6):1041-1055.
4. Foral P, Knezevich J, Dewan N, Malesker M. Medication-induced sleep disturbances. Consult Pharm. 2011;26:414-425.
5. Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Försök med prazosin för posttraumatiskt stressyndrom hos militära veteraner. New Engl J Med. 2018;378(6):507-517.
6. Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM, et al. Comparing the effect of prazosin and hydroxyzine on sleep quality in patients suffering from posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology. 2014;69(4):235-242.
7. Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldates returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1003-1010.
8. Germain A, Richardson R, Moul DE, et al. Placebokontrollerad jämförelse av prazosin och kognitiv beteendeterapeutisk behandling för sömnstörningar hos amerikanska militärveteraner. J Psychosom Res. 2012;72(2):89-96.
9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, et al. Preliminära resultat om användningen av prazosin för behandling av posttraumatiska mardrömmar i en flyktingpopulation. J Psychiatr Pract. 2009;15(6):454-459.
10. Taylor FB, Martin P, Thompson C, et al. Prazosin effects on objective sleep measures and clinical symptoms in civilian trauma posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2008;63:629-632.
11. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.
12. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, et al. Clinical case series: the use of Prazosin for combat-related recurrent nightmares among Operation Iraqi Freedom combat veterans. Mil Med. 2005;170(6):513-515.
13. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin minskar traumarelaterade mardrömmar hos äldre män med kroniskt posttraumatiskt stressyndrom. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(3):165-171.
14. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2003;160(2):371-373.
15. Taylor F, Raskind MA. Den alfa1-adrenerga antagonisten prazosin förbättrar sömn och mardrömmar hos civila trauma posttraumatiskt stressyndrom. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:82-85.
16. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, et al. Den alfa1-adrenerga antagonisten prazosin förbättrar mardrömmar från stridstrauman hos veteraner med posttraumatiskt stressyndrom: en rapport om fyra fall. J Clin Psychiatry. 2000;61(2):129-133.
17. Lambert MT. Aripiprazol vid behandling av symtom på posttraumatiskt stressyndrom hos återvändande veteraner från det globala kriget mot terrorismen. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-187.
18. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olanzapin vid behandlingsresistent, stridsrelaterad PTSD – en serie fallrapporter. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(5):394-396.
19. David D, De Faria L, Mellman TA. Tilläggsbehandling med risperidon och sömnsymtom hos stridsveteraner med kronisk PTSD. Depress Anxiety. 2006;23(8):489-491.
20. Stanovic JK, James KA, Vandevere CA. Effekten av risperidon på akuta stressymptom hos vuxna brännskadepatienter: en preliminär retrospektiv pilotstudie. J Burn Care Rehabil. 2001;22(3):210-213.
21. Ellingsen PA. Dubbelblind prövning av triazolam 0,5 mg jämfört med nitrazepam 5 mg hos polikliniska patienter. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(3):154-158.
22. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, et al. Clonazepam för behandling av sömnstörningar i samband med stridsrelaterat posttraumatiskt stressyndrom. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1895-1899.
23. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. De polysomnografiska effekterna av klonidin på sömnstörningar vid posttraumatiskt stressyndrom: en pilotstudie med kambodjanska patienter. J Nerv Ment Dis. 1994;182(10):585-587.
24. Kinzie JD, Leung P. Clonidin hos kambodjanska patienter med posttraumatiskt stressyndrom. J Nerv Ment Dis. 1989;177(9):546-550.
25. Clark RD, Canive JM, Calais LA, et al. Cyproheptadinbehandling av mardrömmar i samband med posttraumatiskt stressyndrom. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-487.
26. Gupta S, Popli A, Bathurst E, et al. Efficacy of cyproheptadine for nightmares associated with posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry. 1998;39(3):160-164.
27. Brophy M. Cyproheptadine for combat nightmares in posttraumatic stress disorder and dream anxiety disorder. Mil Med. 1991;156(2):100-101.
28. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentin vid PTSD: en retrospektiv, klinisk serie av kompletterande terapi. Ann Clin Psychiatry. 2001;13(3):141-146.
29. Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. Effekten av nabilon, en syntetisk cannabinoid, vid behandling av PTSD-associerade mardrömmar: en preliminär randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie med cross-overdesign. Psykoneuroendokrinologi. 2015;51:585-588.
30. Fraser GA. Användningen av en syntetisk cannabinoid vid behandling av behandlingsresistenta mardrömmar vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). CNS Neurosci Ther. 2009;15:84-88.
31. Lerer B, Bleich A, Kotler M, et al. Posttraumatiskt stressyndrom hos israeliska krigsveteraner. Effekt av behandling med fenelzin. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(11):976-981.
32. Hogben GL, Cornfield RB. Behandling av traumatisk krigsneuros med fenelzin. Arch Gen Psychiatry. 1981;38(4):440-445.
33. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al. Fluvoxamin och sömnstörningar vid posttraumatiskt stressyndrom. J Trauma Stress. 2001;14(3):461-467.
34. De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, et al. Fluvoxaminbehandling för kronisk PTSD: en pilotstudie. Psychother Psychosom. 1992;57(4):158-163.
35. Alderman CP, McCarthy LC, Condon JT, et al. Topiramat vid stridsrelaterat posttraumatiskt stressyndrom. Ann Pharmacother. 2009;43(4):635-641.
36. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, et al. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2007;68(2):201-206.
37. Berlant JL. Prospektiv öppen studie av tilläggsbehandling och monoterapi med topiramat hos civila med kroniskt icke hallucinatoriskt posttraumatiskt stressyndrom. BMC Psychiatry. 2004;4:24.
38. Berlant J, van Kammen DP. Öppen topiramat som primär eller kompletterande behandling vid kroniskt posttraumatiskt stressyndrom hos civila: en preliminär rapport. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.
39. Warner M, Dorn M, Peabody C. Survey on the usefulness of trazodone in patients with PTSD with insomnia or nightmares. Pharmacopsychiatry. 2001;34(4):128-131.
40. Boehnlein JK, Kinzie JD, Ben R, Fleck J. Ett års uppföljning av posttraumatiskt stressyndrom bland överlevare från kambodjanska koncentrationsläger. Am J Psychiatry. 1985;42:956-959.