Free Press

Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen

Anamnesen på oskyddade sexuella relationer, eller sexuella relationer med en person som är infekterad med humant papillomvirus (HPV).

Karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

Föreligger som väl avgränsade, solitära eller multipla, små, pigmenterade papler med en platt till verrucös yta (figur 1). Papulerna kan växa samman till större plack. Läsioner kan förekomma var som helst men är vanligt förekommande på penisens skaft, yttre genitalier hos kvinnor eller i den perianala regionen.

Läsionerna, som oftast är symtomfria, kan vara inflammerade, pruritiska eller smärtsamma.

Figur 1.

Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar

De flesta lesioner avlägsnas genom fysisk förstörelse, och därför är diagnosen ofta klinisk. Diagnosen kan dock konfiskeras genom biopsi. Rutinmässig hematoxylin- och eosinfärgning (H&E) visar pleomorfa, hyperkromatiska keratinocyter med multipla kärnor och enstaka onormala mitotiska figurer (figur 2). Epidermal atypi kan variera från spridd (”windblown” eller ”buckshot”) till atypi i hela tjockleken (figur 3).

Figur 2.

Figur 3.

Riktiga koilocyter är ovanliga, men delvis vakuoliserade koilocytliknande celler förekommer ofta. Epidermal psoriasiform hyperplasi, hyperkeratos och fokal parakeratos är också vanliga drag. Basalmembranet är vanligen intakt, med en bevarad dermal-epidermal junction.

Immunoperoxidasfärgning kan avslöja förekomst av papillomvirusantigen i kärnorna av ytliga epidermala celler. Elektronmikroskopi visar ett minskat antal intakta desmosomer och tonofilamentaggregation som orsakar dyskeratos. Applicering av vit vinäger (5 % ättiksyra) kan göra subkliniska lesioner synliga.

HPV-subtypning utförs inte rutinmässigt vid bowenoid papulos, men kan vid behov utföras via Southern blot-hybridisering, dot blot-hybridisering, reverse blot-hybridisering eller polymeraskedjereaktion.

Diagnosbekräftelse

Differentialdiagnoser Inkluderar följande:

– Bowens sjukdom: Förlust av S-100-protein-positiva dendritiska (Langerhanska) celler ses både vid bowenoid papulos (BP) och penil Bowens sjukdom. Kommunikation mellan klinikern och patologen är viktig för att undvika feldiagnoser.

– Erythroplasia of Queyrat: skivepitelcancer in situ (SCC-IS) i glanspenisen. God kommunikation mellan patologen och klinikern är nödvändig för att undvika feldiagnoser.

– Lichen planus: En grundlig anamnes och klinisk undersökning hjälper till att skilja dessa två entiteter åt.

– Molluscum contagiosum: Området med lesioner kan överlappa varandra, men BP är ofta utan den centrala navelbildning som ses vid mulloscum.

– Skivepitelcancer (SCC): En lesion som kliniskt ser ut som en vårta men som rapporteras som SCC-IS vid biopsi är sannolikt BP.

– Genitala vårtor: Läsioner av BP liknar ofta genitala vårtor men är mer sannolikt släta, fastsittande och hyperpigmenterade.

– Seborrheisk keratos (SK): Vanlig klinisk presentation skiljer BP från SK. Slätare SK kan dock misstas för BP och kan kräva en god anamnes och biopsi för att bekräfta diagnosen.

– Varty dyskeratom: Har kliniskt sett ofta navelbildning med central keratotisk plugg.

– Nevi eller atypisk mullvad: Differentiering kan kräva biopsi.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

Bowenoid papulosis förekommer främst hos unga, sexuellt aktiva vuxna, med en genomsnittlig prevalens i livets fjärde decennium. Läsioner är smittsamma och överförs sannolikt via sexuell kontakt eller vertikal överföring under peripartumperioden. Det finns ingen rasförutsättning för denna sjukdom. Förhållandet mellan män och kvinnor är lika.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Bowenois papulosis, som ursprungligen beskrevs av Kopf och Bart 1977 som papler på penis, är en fokal epidermal hyperplasi och dysplasi som induceras av HPV-infektion. Den vanligaste HPV-stammen som är ansvarig är HPV 16, men 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 och 67 har också identifierats.

Systemiska implikationer och komplikationer

Bowenois papuloselesioner i livmoderhalsen är förknippade med en ökad incidens av onormala cervixutstryk. Årliga serieundersökningar (inklusive paputstryk) rekommenderas på grund av den reella, om än låga frekvensen för utveckling av invasiv SCC och möjligheten till återfall. Neoplastisk omvandling av bowenoid papulos kan förekomma i 2,6 % av fallen. Risken för malign omvandling ökar hos immunbristande patienter.

Behandlingsalternativ

FYSISK DESTRUKTION, LOKAL

Kirurgiskt: Enkel lokal excision

Fysiskt: Elektrodessication, kryokirurgi, laserkirurgi

FYSISK DESTRUKTION, FÄLT

Topisk

Imiquimod 5 % som appliceras varannan dag i 8 veckor eller imiquimod 3.75% appliceras dagligen i 8 veckor. Topisk 5-fluorouracil över natten varje vecka i upp till 10 veckor

Fotodynamisk terapi

– Retinoider: Triklorättiksyra (Tri-Chlor): Applicera 25 till 50 % lokal vätska på lesionen. Upprepa varannan till varannan vecka. Skölj av efter 1 till 2 timmar-Keratolytiska medel: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): Applicera 10-25 % koncentration sparsamt på lesionerna varje vecka tills området är täckt. Tvätta behandlingsområdet 1 till 2 timmar efter första appliceringen; patienten kan vänta 4 till 6 timmar innan han eller hon tvättar bort medlet.

Interferon

Systemisk : Retinoider

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Den effektivaste behandlingen av BP är enkel, lokal förstörelse av lesionerna. Recidiv är vanligt förekommande med alla modaliteter. Stora, randomiserade kontrollerade studier behövs för att klarlägga en första linjens terapi för denna sjukdom.

Patienthantering

Ett brett tillvägagångssätt i praktiken med dermatolog, gynekolog och/eller urolog/proktolog som samarbetar kan ge den bästa uppföljningen för patienter med denna sjukdom.

-Kondomanvändning bör uppmuntras för att minska överföringen av sjukdomen mellan partners.

-Kvinnor som är smittade bör fortsätta att få årliga Papanicolaou-utstrykningar. Män bör överväga regelbunden anogenitalundersökning. Analpaputstryk kan också övervägas hos män som har sex med män.

-Om lesionerna inte försvinner är uppföljande behandling motiverad var tredje till sjätte månad med tanke på risken för maligna förändringar.

-Om lesionerna inte försvinner bör testning för immunbrist övervägas.

– Eftersom BP är associerad med HPV, en sexuellt överförbar sjukdom i vissa fall, bör om en minderårig diagnostiseras med BP, sexuellt övergrepp övervägas i differentialdiagnosen och lämplig rapportering bör ske.

Ovanliga kliniska scenarier att beakta vid patienthantering

Ungre patienter tenderar att ha ett självbegränsande förlopp på ett par månader. Patienter som är äldre eller har nedsatt immunförsvar kan få ett långvarigt förlopp som varar i flera år.

Vad finns det för bevis?

Dubina , M, Goldenberg , G. ”Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol. vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Flera typer av icke-melanom hudcancer och precancerösa lesioner har en associerad viral patogenes, inklusive epidermodysplasia verruciformis, verrucous carcinoma, bowenoid papulosis, Kaposi sarkom, SCC och Merkel cell carcinoma. Detta är en litteraturöversikt med fokus på de histologiska aspekterna av viralassocierade hudmaligniteter, samt epidemiologi, etiologi och kliniska aspekter av diagnoserna.)

Goorney , BP, Polori , R. ”A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS. vol. 15. 2004. (BP är ett premalignt tillstånd i det ano-genitala området som ofta är associerat med HPV. Risken för utveckling till invasiv sjukdom är låg. Behandling av BP innebär vanligen lokalt destruktiva eller ablativa terapier. Denna fallrapport visar framgångsrik behandling av BP hos en 25-årig man med topisk imiquimod 5 % varannan dag i 2 månader.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. ”Differences in imiquimod treatment outcome in two patients with bowenoid papulosis containing either episomal or integrated human papillomavirus”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (I ett fall resulterade behandling av BP med imiquimod 5 % kräm 3 gånger i veckan i 4 månader i klinisk upplösning av BP samt försvinnande av lesionen genom PCR- och FISH-analys. Viruset i detta fall var i episomal form. I det andra fallet resulterade behandlingen av BP med imiquimodkräm 3 gånger i veckan i 4 månader i en god, om än partiell, eliminering. I detta fall hade viruset integrerats fullständigt i värd-DNA:

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. ”Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunokompetent patient med omfattande BP som behandlades med imiquimod 5 % kräm varannan dag i mer än 4 månader med måttlig upplösning av lesionerna. Författarna noterade att även om vissa tidigare rapporter visade goda resultat med denna behandling, kanske den inte fungerar särskilt bra för stora eller för omfattande lesioner. Svaret på behandlingen kan bero på patientens immunstatus, virusbelastning och sjukdomens svårighetsgrad.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. ”Bowenoid papulosis of the genitalia framgångsrikt behandlad med topisk tazaroten: en rapport om två fall”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. 283-6. (Fallrapporter om BP av genitalierna som framgångsrikt behandlats med topisk tazaroten. Mild brännande känsla och erytem på applikationsstället var de enda biverkningarna som observerades i denna fallserie, med snabb klinisk upplösning av sjukdomen. Frånvaro av återfall i det första fallet och framgångsrik retreatment i det andra fallet stöder också effektiviteten av topisk tazaroten vid BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. ”Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Topisk behandling av BP av penis med imiquimod 5 % kräm varannan dag i 8 veckor resulterade i inga återfall 3 månader efter avslutad behandling.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. ”Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. 819-20. (Högrisk onkogena HPV-typer omfattar 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 och 51-54. Detta är den första publicerade fallrapporten som dokumenterar en HPV typ 67-positiv bowenoid papulos hos en immunkompetent individ.)

Elston, Dirk , M. ”Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Kort diskussion om klinisk diagnos, patogenes och behandling av BP.)