Möt Betty, en typisk åldrande amerikan. Vid 82 års ålder tillbringar hon nästan lika mycket tid med sina läkare som med sina barnbarn. Hon måste. Hon tar sju receptbelagda mediciner för att behandla högt blodtryck, högt kolesterol, diabetes och artrit. För tio år sedan behandlades hon för bröstcancer.
Är Betty frisk? Enligt henne själv: ”Absolut!” Hon njuter av sin rymliga lägenhet, sina två katter, sina nära vänner och sitt 50-gallon akvarium.
Men enligt Världshälsoorganisationen har Betty fel. WHO definierar hälsa som ett tillstånd av ”fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom eller svaghet”. Centers for Disease Control and Prevention, tillsammans med en rad av WHO:s partner, stöder denna definition.
annons
Att vara frisk utesluter enligt dem att ha någon sjukdom.
En gång i tiden var denna definition vettig. I dag är hanteringen av sjukdomar, inte enbart frånvaron av dem, ett medel för ett hälsosamt liv, särskilt för äldre vuxna. I stället för att eftersträva ”frånvaro” av sjukdom behöver vi en mer inkluderande definition av hälsa – en definition som fungerar för fler människor – i stället för att kategoriskt utesluta ett helt segment av livsförloppet. En definition av hälsa måste fungera för en nation. Och de flesta nationer i både utvecklade länder och utvecklingsländer åldras.
annons
För 70 år sedan var WHO:s hälsodefinition en kraftfull uppmaning till internationella åtgärder. Den globala förväntade livslängden var då cirka 48 år för män och 53 år för kvinnor. Polio och difteri var vanligt förekommande. Att minska spädbarns- och barndomsdödligheten – som var de viktigaste orsakerna till den låga förväntade livslängden – var hälsopolitisk prioritet nummer ett.
I dag kan polio och difteri, tillsammans med mässling, tuberkulos och kikhosta, i stor utsträckning förebyggas och behandlas. Kroniska sjukdomar, som de som Betty lever med, har också förändrats sedan 1950-talet. Hjärtsjukdomar, cancer och stroke var de tre vanligaste dödsorsakerna för amerikaner vid mitten av århundradet, och det är de fortfarande. Men definitionen, diagnosen och behandlingen av dem är nu klart annorlunda.
President Franklin Delano Roosevelt, till exempel, hade blodtrycksmätningar som registrerades till 230/140 mm Hg det år han dog, 1945. Hans blodtryck var så högt att han drabbades av huvudvärk och svullnad och slutligen dog han av en hemorragisk stroke. I dag uppmuntrar riktlinjerna läkare och deras patienter att inleda behandling när blodtrycket överstiger 130/80 mm Hg, vilket anses vara hypertoni i stadium 1. Det finns vanligtvis inga symtom i samband med detta stadium.
Cancer upptäcks nu också i allt tidigare stadier (Bettys upptäcktes genom en mammografi), och den kontinuerliga utvecklingen av terapier, liksom livslång screening och behandling, har radikalt förändrat överlevnaden vid cancer. Den medicinska praktiken med fokus på patientens sjukdomshistoria och lindring av lidande har fått ge vika för en skrivbordspraktik som ägnar sig åt att räkna ut siffror, beräkna risker och lindra oro.
En definition av ”fullständig” hälsa som avsaknad av sjukdom lämnar lite utrymme för människor med kroniska sjukdomar och för att hantera dem på nya sätt. Det ökande antalet amerikaner över 65 år (för närvarande 51 miljoner) och till och med över 85 år (för närvarande 6,5 miljoner), med mer än 617 miljoner över 65 år i världen, tillsammans med förändringar i sjukdomsdefinitioner och behandling, förstärker dissonansen mellan upplevelsen av att leva länge och definitionen av hälsa.
Att ha en sjukdom och att känna sig frisk är inte längre något som utesluter varandra, särskilt inte för äldre vuxna. Att hantera flera sjukdomar är normen för äldre amerikaner – ungefär två tredjedelar av vuxna över 65 år och mer än tre fjärdedelar över 85 år hanterar två eller flera sjukdomar, samtidigt som många rapporterar att de har god eller mycket god hälsa. Högt blodtryck, diabetes, högt kolesterol, artrit, njursjukdomar, sköldkörtelproblem och benskörhet är bland de vanligaste kroniska sjukdomarna, men med regelbunden tillgång till kontinuerlig läkarvård kan dessa och många fler hanteras väl, ibland till och med utan symtom.
Hantering av flera sjukdomar, maximering av funktion, optimering av läkemedelsregimer, prioritering av olika hälsorisker och resultat samt förberedelser för överväganden i livets slutskede är några av de områden som förtjänar att inkluderas i de grundläggande definitionerna av hälsa. Som vi skriver i augustinumret av American Journal of Public Health anser vi att en definition av hälsa bör innefatta anpassning till föränderliga hälsobehov under livsförloppet och optimal hantering av sjukdomar som ett sätt att uppnå fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.
Det finns tillfällen då frånvaro av sjukdom är ett perfekt mål – vaccinering av äldre vuxna förblir till exempel viktigt, och att vara fri från influensa bör vara ett folkhälsomål för både gamla och unga. Men vi måste också införliva tidig och utmärkt hantering av sjukdomar som en del av hälsan, med mål för att prioritera risker och fördelar i enlighet med en individs föränderliga behov, prioriteringar och hälsoprofil under livsförloppet.
Denna utvidgning av hälsa till att omfatta aspekter av sjukdomshantering är inte en ursäkt för ett misslyckat hälso- och sjukvårdssystem – ett system som accepterar förekomsten av sjukdomar utan att försöka minimera och hantera dem, eller ett system som misslyckas med att ta itu med lidande med hjälp av evidensbaserade metoder. Äldre människor är särskilt sårbara, bland annat på grund av vanvård, övergrepp, fattigdom, stigmatisering och marginalisering. Dessa erfarenheter förtjänar särskild hänsyn inom ramen för både hälsa och mänskliga rättigheter. Betty har dock lätt tillgång till vård, transport, en stabil inkomst och ett nätverk av vänner och familj som vakar över henne.
En utveckling av en definition av hälsa som fungerar för alla – eller, kanske, som fungerar för fler människor i olika segment av livsförloppet – kommer att ge äldre vuxna en chans att vara friska. Vi bör se över våra definitioner av hälsa för att ta hänsyn till behovet av tidig och utmärkt sjukdomshantering. Hantering av sjukdomar, och inte enbart frånvaro av sjukdomar, är ett sätt att uppnå ett hälsosamt liv.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., är postdoktoral stipendiat vid avdelningen för medicinsk etik och hälsopolitik vid University of Pennsylvania. Jason Karlawish, M.D., är professor i medicin, medicinsk etik och hälsopolitik samt neurologi vid University of Pennsylvania och meddirektör för Penn Memory Center.