Lansera onlinepresentation.
Download:PDF (2 Mb) | PowerPoint (9 Mb)
Ektopisk graviditet, ett embryo som implanteras utanför den normala intrauterina placeringen, är den främsta orsaken till mödradödlighet och blödning under första trimestern. Den rapporterade prevalensen är 2 % av alla graviditeter i USA, vilket ökar till 18 % hos patienter med blödning i första trimestern. Riskfaktorer är bl.a. tub- eller livmoderkirurgi, bäckeninflammatorisk sjukdom, aktuell intrauterin anordning, endometrios och in vitro-befruktning. Det är viktigt att förstå den tidiga normala graviditetssekvensen för att korrekt tolka ultraljudsbilder från bäckenet (US) och för att förhindra en falskt positiv diagnos av ektopisk graviditet i en livskraftig intrauterin graviditet (IUP).
I en normal IUP går den frigjorda oocyten in i äggledaren för att så småningom implantera sig i endometriens slemhinna. En gestationssäck visas på amerikanska bilder runt en gestationsålder på 5 veckor, eller 3 veckor efter befruktningen. Serumnivåerna av humant choriongonadotropin följer i allmänhet ett förutsägbart mönster i de flesta normala graviditeter och fördubblas ungefär var 48:e timme, men detta kan också ses i upp till 21 % av ektopiska graviditeter.
En äggula, som ses vid cirka 5,5 veckors gestationsålder, bekräftar graviditeten och platsen. Andra amerikanska fynd vid normal tidig graviditet är intradecidual sac sign, en excentriskt belägen cysta i den ekogena decidua, och double decidual sac sign, två lager av decidua (decidua parietalis och decidua capsularis) som omger gestationssäcken. Dessa tecken saknas i minst 35 % av gestationssäckarna och har dålig interobservatörsöverensstämmelse.
2013 ökade Society of Radiologists in Ultrasound stringensen för diagnos av tidig icke livskraftig graviditet, för att minska falskt positiva diagnoser av ektopisk graviditet. Enligt de uppdaterade riktlinjerna är det mycket troligt att varje rund eller oval intrauterin cystisk struktur på transvaginala US-bilder hos en kvinna med ett positivt graviditetstestresultat representerar en IUP.
En ektopisk graviditet utvecklas från ett avbrott längs någon del av oocytens väg från äggstocken till endometriehålan. Ektopiska platser är bland annat äggledaren, buken, äggstocken, uterus interstitium, tidigare kirurgiska ärr och livmoderhalsen.
95 procent av de ektopiska graviditeterna inträffar i äggledarna (fig. 1). US-fynd inkluderar en extraovarisk adnexmassa hos en kvinna med ett positivt graviditetstestresultat och en tom livmoder. De mindre vanliga ektopiska platserna utgör upp till 5 % av de ektopiska graviditeterna men är diagnostiskt sett mer utmanande. En cervikal ektopisk graviditet kan misstas för en pågående abort. Interstitiella graviditeter och ektopiska graviditeter med ärr från kejsarsnitt kan misstas för normala IUP:s. På grund av otillräcklig omgivande myometrium och närhet till kärlstrukturer löper dessa graviditeter risk att drabbas av en förödande blödning eller uterusruptur. Heterotopisk graviditet, en normal IUP som existerar tillsammans med en ektopisk graviditet, är en unik utmaning eftersom dessa patienter ofta genomgår assisterade reproduktionstekniker där bevarandet av den livskraftiga graviditeten är av största vikt (figur 2).
Figur 1a. Tubal ektopisk graviditet. Transversala transvaginala gråskale- (a) och transvaginala Doppler- (b) US-bilder visar en extrauterin graviditet i den vänstra adnexa med en gulesäck, en embryonal pol och ring-of-fire-tecknet. Ampulla står för mer än 70 % av alla tubala ektopiska graviditeter.
Figur 1b. Tubal ektopisk graviditet. Transversala transvaginala gråskale- (a) och transvaginala Doppler- (b) US-bilder visar en extrauterin graviditet i den vänstra adnexa med en gulesäck, en embryonal pol och ring-of-fire-tecknet. Ampulla står för mer än 70 % av alla tubala ektopiska graviditeter.
Figur 2. Heterotopisk graviditet. Longitudinell transvaginal gråskalig US-bild visar två embryonala poler (pilar), med ett intrauterint embryo inom uterusfundus (vänster pil) och det andra extrauterina embryot inom cervix (höger pil). Båda embryona hade positiv fetal hjärtaktivitet.
Behandlingsalternativen omfattar systemiskt metotrexat, lokal injektion av kaliumklorid eller metotrexat i den ektopiska graviditeten, kirurgi eller avvaktande behandling i begränsade kliniska scenarier. Valet av behandling är beroende av klinisk skärpa, önskad framtida fertilitet och medicinska komorbiditeter.
Denna onlinepresentation granskar ektopisk graviditet i ett fallbaserat format med flervalsfrågor. Efter att ha sett presentationen bör radiologer och radiologipraktikanter kunna identifiera de förväntade US-fynden i en normal IUP, känna igen de olika platser där en ektopisk graviditet kan hittas och diskutera lämpliga behandlingsalternativ.
Upplysningar om intressekonflikter.-C.M.J.Aktiviteter relaterade till den aktuella artikeln: Uppgav inga relevanta relationer. Aktiviteter som inte är relaterade till denna artikel: inga relevanta relationer avslöjade. Andra aktiviteter: Författare för UpToDate.
Presenterades som en utbildningsutställning vid RSNA:s årsmöte 2015.
Författaren C.M.J. har lämnat upplysningar (se ”Upplysningar om intressekonflikter”); alla andra författare har inte lämnat några relevanta relationer.
Föreslagen läsning
- Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Riskfaktorer för ektopisk graviditet: en metaanalys. Fertil Steril 1996;65(6):1093-1099. Crossref, Medline, Google Scholar
- Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2014;90(1):34-40. Medline, Google Scholar
- Bouyer J, Coste J, Shojaei T et al. Riskfaktorer för ektopisk graviditet: en omfattande analys baserad på en stor fall-kontroll, befolkningsbaserad studie i Frankrike. Am J Epidemiol 2003;157(3):185-194. Crossref, Medline, Google Scholar
- Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Ovanliga implantationsplatser för ektopisk graviditet: att tänka bortom den komplexa adnexala massan. RadioGraphics 2015;35(3):946–959. Link, Google Scholar
- Dibble EH, Lourenco AP. Avbildning av ovanliga graviditetsimplantat: sällsynta ektopiska graviditeter med mera. AJR Am J Roentgenol 2016;30:1-13. Crossref, Google Scholar
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T et al. Diagnostiska kriterier för icke livskraftig graviditet tidigt i första trimestern. N Engl J Med 2013;369(15):1443-1451. Crossref, Medline, Google Scholar
- Levine D. Ektopisk graviditet. Radiology 2007;245(2):385-397. Link, Google Scholar
- Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostiska ledtrådar till ektopisk graviditet. RadioGraphics 2008;28(6):1661–1671. Link, Google Scholar
- Marion LL, Meeks GR. Ektopisk graviditet: historia, förekomst, epidemiologi och riskfaktorer. Clin Obstet Gynecol 2012;55(2):376-386. Crossref, Medline, Google Scholar
- Parker RA 3rd, Yano M, Tai AW, Friedman M, Narra VR, Menias CO. MR-bilddiagnostik vid ektopisk graviditet: en bildöversikt. RadioGraphics 2012;32(5):1445–1460. Länk, Google Scholar