De två viktigaste dokumentationskraven för PT/OT är att visa att vården är (1) medicinskt nödvändig och (2) kvalificerad.
Vård anses vara ”kvalificerad” endast om den är på en sådan komplexitets- och sofistikeringsnivå att den kräver en terapeut eller en assistent som övervakas av en terapeut. Tjänster som inte kräver att en terapeut utför eller övervakar dem betraktas inte som ”kvalificerade” även om de utförs av en terapeut. Revisorer förlitar sig ofta på repetitiv eller på annat sätt dålig dokumentation för att avslå en ansökan baserat på slutsatsen att terapeutisk träning inte krävde en terapeuts färdigheter.
En terapeuts färdigheter kan dokumenteras genom beskrivningar av kvalificerad behandling, ändringar som gjorts i behandlingen på grund av en bedömning av patientens behov en viss behandlingsdag eller ändringar på grund av framsteg som terapeuten bedömt vara tillräckliga för att ändra behandlingen mot nästa mer komplexa eller svåra uppgift.
För att hjälpa terapeuter och assistenter att förbättra sin dokumentation finns följande exempel på dokumentation som tydligt visar den kvalificerade karaktären av terapeutisk träning. (Skicklig terminologi är markerad med rött.)
1. Patienten anlände till terapin med smärta i höften 3/10 L. Patienten instruerades i L höftövningar för att öka ROM/styrka i L höft för förbättrad balans och allmän smärtlindring. I sidoläge instruerades patienten i 3×10 abduktion av höften i L och extension av höften i L med verbala signaler för att isolera de målinriktade muskelgrupperna och påbörja lämplig övning. Min A tillhandahålls på grund av LE-svaghet och förebyggande av ersättningsrörelser. Ökning med 5 grader i L höft abduktion uppnåddes genom övningar sedan förra rapporteringsperioden. Patienten kunde utföra utan någon rapporterad ökning av smärta som förberedelse för gångträning.
2. I sittande ställning instruerades patienten i LLE-förstärkande övningar för att minska vänster fots fallhöjd vid ambuleringen före en funktionell mobilitetsuppgift. Patienten behövde min verbala signaler och visuell demonstration för att påbörja varje övning med hjälp av 2# ankelvikter för B knäflex/ext. Med hjälp av röd TB tränade patienten i fotledens dorsalflexion, plantarflexion, inversion/eversion med 3 sekunders uppehåll. Det krävdes maximalt antal verbala signaler, taktila signaler och visuell demonstration för att minska kompensatoriska strategier. PT underlättade för patienten att genomföra stående ter ex inklusive hälhöjningar med BUE-stöd, med hjälp av en spegel för visuell feedback för att säkerställa korrekt form, 2×15. Ökad tidsåtgång för utförandet och möjlighet till terapeutisk vila. Patienten rapporterar att övningarna hjälper honom att ”inte dra foten så ofta”
3. Patienten instrueras i NuStep-träning för att öka biofeedback till BLE, efterlikna det reciproka mönstret och öka den totala BLE-styrkan för att minska det onormala gångmönstret. Patienten genomförde x 15 minuter med PT som underlättade intervallträning med varierande motstånd 1-2 minuter. Patienten behövde verbala signaler om upprätt hållning för att maximera den kardiopulmonella funktionen. O2 övervakades före, under och efter träningen med O2-nivåer > 95 % för att säkerställa positiv respons och minska risken för desaturering. Patienten förnekade andfåddhet och angav rätt utmaning.
4. Patienten instruerades i BLE-träning på liggcykel för att öka den totala funktionella aktivitetstoleransen och LE-styrkan för att maximera balansen och minska risken för fall under förflyttning. PT instruerade patienten x 18 minuter som krävde 2 terapeutiska vilopauser på grund av klagomål på trötthet och ökad andning. PT använde Modified Borg Scale och patienten rapporterade 2/10 under träningen. O2 > 96 % vid övervakning under vilopauserna, RR 22 efter träning, 18 vid baslinjen. Patienten fick också instruktioner om att andas med inåtvända läppar för att minska klagomålen om andnöd och för att få patienten att använda tekniker för att spara energi. Kunde efter en visuell demonstration efterlikna med bra utförande.
5. Patienten anlände till en kvalificerad specialistutredare och klagade över smärta i axeln 5/10 R, vilket begränsar påklädningsuppgifterna i UE. R axel ROM-mätningar gjordes enligt följande: OT bedömde och mätte R shoulder flexion: 60 grader, ABD: 58 grader, EXT: 20 grader, IR: 20 grader, ER: 25 grader. Patienten instruerades i följande övningar för att öka RUE ROM, minska stelhet och minska smärtnivån: Pulleys 1-2 minuter x 3 försök för att öka axelns flexion med kort vila mellan försöken. Patienten rapporterade ingen ökning av smärtan. AT individualiserade och instruerade patienten i AROM-övningar för att maximera patientens rörelseomfång i den smärtfria zonen enligt följande: IR/ER, abd/add 1×10, extension med 3 sekunders uppehåll. Patienten rapporterade att ”det känns lösare”. Patienten verbaliserade 3/10 smärta efter sessionen, vilket tyder på positiva resultat av de riktade övningarna.
6. PT utbildade patienten i B-handstärkande övningar efter uppskattning för att förbättra det totala greppet/pincer grepp. Patienten utbildades i följande övningar med hjälp av måttligt resistivt kitt för att öka grovt grepp och olika pincer: grovt grepp, opposition, abd/add, tip pinch. Patienten behövde vc och visuell demonstration för att utföra korrekt. Efter övningen bedömde och mätte den behandlande specialisten grovgreppet: 40# L, 42# R, spetsnypning 7# bilateralt (en förbättring med 2# i varje hand för grovgreppet och en förbättring med 1# bilateralt för spetsnypning jämfört med förra sessionen). Patienten förnekade smärta och klagade bara över en allmän ”svaghet”. Patienten rapporterade om funktionella framsteg när det gäller att öppna burkar som förberedelse för matning och skötsel.
7. Patienten instruerades i följande övningar för att öka rörligheten i L handled/hand, minska stelhet och smärta för att kunna använda L hand för att utföra uppgifter s/p handled fx. Patienten har nu klartecken att påbörja ROM-övningar enligt läkarens dokumentation. Patienten är L hand dominant. Patienten instrueras i att flexa/extrahera handleden i vänster handled, radiell/ulnara avvikelse, opposition, fingeravvikelse/tillägg, flexa/extrahera MCP, flexa/extrahera PIP 2×10 med terapeutisk vila vid behov. Taktila, verbala och visuella signaler behövs för att isolera de målinriktade muskelgrupperna. Patient med svårigheter noterades för radiell/ulnär avvikelse, så OT stabiliserade patienten i handledsleden för att utföra exakt och patienten kunde slutföra med totalt sett mindre smärta.
8. Patienten instruerades i UE-cykel för att maximera UE ROM och styrka för förbättrad övergripande funktion i uppgifter. OT graderade uppgiften utifrån patientens svar på övningen. Patienten instruerades i 5 minuter med motstånd på nivå 1 och graderades sedan till motstånd på nivå 2 i 5 minuter och slutligen motstånd på nivå 3 för resten av uppgiften. Patienten förnekade SOB eller smärta, men rapporterade att ”det var ett bra träningspass”. O2-mätning före, under och efter träningen med mätvärden > 94 %. Muntliga signaler gavs för att förbättra den posturala inriktningen och för att andas med sträckta läppar för att maximera den funktionella toleransen. Ökad tidsåtgång för korrekt positionering före träning för att säkerställa optimalt utförande av uppgiften.
9. Patienten presenterar sig för kvalificerad PT efter CHF-exacerbation med rapporter om att han känner andfåddhet vid gemensam ambulation. Patienten utbildas i användning av tekniker för träning av funktionell aktivitetstolerans för att öka den totala lungfunktionen. O2- och RR-nivåerna övervakades noggrant under hela träningen utan onormalt svar från baslinjen när patienten bedömdes. PT underlättade för patienten att utföra en aktivitetstoleransuppgift med UE och LE x 5 minuter x 2 försök med vila mellan försöken. Patienten uppgav: ”Oj, jag är verkligen inte i form”, men med hjälp av utbildning om tekniker för energihushållning kunde patienten slutföra uppgiften.
10. Patienten presenterar sig för kvalificerad PT efter att ha fallit i patientens badrum, vilket resulterade i smärta i höger sida av höften och allmän svaghet. Utan PT är patienten i riskzonen för ytterligare försämring eftersom patienten bor ensam och var I med alla uppgifter. På grund av smärtan i den högra sidan av höften har patienten haft svårt att ta sig upp ur sängen. I ryggläge fick patienten instruktioner om att göra abd/add, flex/ext, bridging 3×10 med taktil vägledning på grund av svaghet. Ökad tidsåtgång på grund av smärta i den högra höften och för att säkerställa korrekt form för att förhindra skador. Kommer att kräva ytterligare kvalificerade tjänster för att öka försvagad RLE.
11. OT utvecklade HEP och patienten instruerades i egen ROM/sträckningar för att öka I med HEP för BUE-övningar. Utbildade om individuellt HEP-program, gick igenom och underlättade övningar med min vc för att påbörja. Arbetsterapeut underlättade för patienten att genomföra höjning/nedtryckning av scap, retraktion/protraktion av scap med 1×10 med 10 sekunders uppehåll. Patienten instruerades i gröna TB-övningar för bröstflygning, axelböjning, axelflexion, armbågsböjning och -extension 2×15. OT modifierade uppgifterna vid behov för att möjliggöra den terapeutiska vila som behövs för att maximera styrka och funktionell tolerans. Patienten kommer att behöva ytterligare träning för att säkerställa jag, återkallande och övergripande kompetens med HEP före utskrivning.
12. Patienten anlände till PT med 4/10 R höftsmärta. Patienten utbildades och instruerades i övningar för R-höft för att öka R-höfts ROM/styrka för förbättrad balans, smärtlindring samt stärkande av core för att minska kompensatoriska strategier för förbättrad hållning. I sidoläge instruerades patienten i 3×10 abduktion av R-höft med vikter på 2,5 vikt, förlängning av L-höft i liggande ställning, höjning av ett ben i liggande ställning till patientens maximala tolerans. Kunde slutföra 15 av varje övning innan uppgiften ändrades på grund av trötthet. Patienten instrueras i bakre bäckenböjningar 3×10 med 3 sekunders uppehåll. PT graderade uppgiften till stående enbenta benställningar för höftböjning och böjning av höften på en följsam yta 3×10. Patienten genomförde stående akillessträckningar 3 x 30 sekunder med modifierade verbala signaler för teknik och för att uppnå ett smärtfritt omfång. Min A tillhandahålls på grund av RE-svaghet och förhindrande av ersättningsrörelser. PT bedömde framstegen enligt följande: Ökning med 4 grader R höftflexion, 3 grader höftabduktion och 2 grader i extension efter ter ex jämfört med föregående session. Patienten kunde utföra utan ökad smärta som förberedelse för gångträning.
13. PT utvecklade ett toleransprogram för funktionell aktivitet och instruerade patienten i NuStep-träning för att öka biofeedback till BLE, efterlikna det reciproka mönstret och öka den totala LE-styrkan för att minska det onormala gångmönstret. Sammantaget genomförde patienten x 15 minuter med PT som instruerade patienten med intervallträning av graderat motstånd 1-2 minuter. O2-mätning före, under och efter träningen med O2-nivåer > 95 %. PT gav signaler om att hålla höfterna neutrala jämfört med att lägga till under uppgiften, signaler om att hålla SPM >55, signaler om att andas med sträckta läppar. RR <20 efter uppgiften och RPE 2. Med PT:s ledning slutförde patienten uppgiften med symmetrisk rörelse 90 % av tiden.
14. Patienten instruerades i RLE-övningar för att öka LE-styrkan s/p R knäplastik. PT instruerade patienten i följande övningar för att förbättra funktionell ROM för att underlätta förbättrat gångmönster och minska fallrisken vid stående uppgifter. Patienten instruerades i AROM för höjning av ett ben med max vc och taktila signaler för att fokusera på quad-kontraktion, quad-uppsättningar (3 sek. muskelkontraktion med max vc och taktila signaler), hälglidning med 3 sek. hållning i böjt läge, höft-abd med knäutsträckning 2# med signaler för att hålla höften i neutral position och övergripande korrigering av tekniken. Patienten gick under denna session vidare till stående wall squats med fysioboll och min A, hälhöjningar med BUE-stöd och signaler för hållning. Patienten fick maximala signaler för hållning för att minska bålsvängningen vid stående uppgifter. Patienten med c/o ”ömhet” men inga rapporter om smärta under detx.
15. Patienten anlände till OT för engagemang i hantering av inkontinens inklusive PME för att minska urinbehov. Patienten rapporterade tre episoder av nocturia som ökade risken för fall. OT utvecklade ett program och patienten instruerades i olika övningar för att öka bäckenmuskulaturen, minska trängningar och blåskontroll för att totalt sett minska antalet fallolyckor. Patienten instruerades i glute squeeze, Kegels, hip abd, hip add med aktivering av bäckenbotten i 5 sekunder vardera 3×10. Patienten behövde en inledande visuell demonstration för att kunna isolera de målinriktade musklerna och öka överföringen. Efter interventionen kunde patienten sedan utföra övningen med hjälp av intermittenta signaler för att hålla tempot uppe och hålla sig till uppgiften. I slutet av sessionen uppgav patienten: ”Jag har märkt att jag kan hålla den längre.”
16. Patienten kom till terapin med RLE-svaghet och minskad hälstötning vid bedömning av gång. PT underlättade för patienten att genomföra stående Achilles stretch och sittande quad och HS stretch, 3x 30 sekunder vardera med mod cues för teknik och att genomföra i smärtfritt omfång för förbättrat gångmönster och maximera ROM.
17. Patienten kom till terapin 6 veckor efter R humerusfraktur. Nya order från läkaren om att patienten ska påbörja ROM enligt protokollet. Patienten utbildades om syftet och instruerades i Codmans övning x 1 minut x 5 RUE medurs, sedan moturs. OT tillhandahöll stabilisering vid axeln för att säkerställa korrekt form och för att förhindra skador. Max vc för att utföra korrekt. Patienten behövde stående vilopauser mellan varje set och 2 sittande vilopauser totalt. Patienten begränsades av smärta och trötthet, men med uppmuntran och stabilisering noterades förbättring och tolerans.
18. Patienten anlände till OT med R UE-svaghet s/p CVA. Efter skattning för att underlätta muskelkontraktion instruerades patienten i följande övningar för att underlätta förbättrad frivillig muskelrörelse. Patienten instruerades i GE handduksslides flexion/extension och horiz add/abd på bordsskiva 3×10 med hjälp av LUE vid behov; OT underlättade dock begränsningsterapi för att öka RUE-rörelsen. Patienten var frustrerad ibland, men OT tillhandahöll hand över hand vid behov och patienten fick förbättrade resultat.
19. Patienten anländer till terapin med klagomål på ischias. Patienten instrueras i piriformis, hamstring stretch x 5 BLE, håll 30 sekunder vardera. Patienten behövde mod vc med visuell demo för att utföra korrekt för att undvika skada. Uppgiften anpassades och modifierades som svar på patientens klagomål, men patienten fick ökad smärta till 8/10 vid stretching. PT upphörde med uppgiften för att minska och rikta programmet mot smärtbehandling.
20. Patienten löper risk för ökad ryggsmärta utan träning för att stabilisera coremusklerna. PT instruerade patienten i olika övningar för att stärka core-muskulaturen för att minska klagomålen på ryggsmärta. I ryggläge placerades patienten på rätt sätt för att träna bakre bäckenböjningar, magmuskler 2x 15. Verbala och taktila signaler gavs för att isolera de målinriktade muskelgrupperna och minska ersättningsmetoderna. PT graderade uppgiften att utföra stående sidoböjningar med 5# vikt x 10 på varje sida med CGA vid vissa tillfällen för att hålla balansen. Patienten instruerades sedan i 30 sekunders planka x 3 med vilopauser mellan plankorna för att maximera toleransen. Gå vidare till minimala 40 sekunders plankor vid nästa session men uppmuntra patienten att fullfölja till trötthet.
Ord/fraser som hjälper till att dokumentera kvalificerad vård listas nedan. Tänk dock på att det faktum att ett eller två av dessa ord/fraser ingår inte i sig självt visar på kvalificerad vård, utan terapeuten eller assistenten bör använda dessa nyckelord/fraser i anteckningar som exemplen ovan.
– Graded
– Facilitated
– Instructed
– Modified
– Adapted
– Monitored
– Assessed
– Engaged
– Stabilized
– Directed
– Reduced
– Established
– Individualized
– Compensatory Strategies
– Elicited
– Patient is at risk for…
– Inhibit
– Utilized
– Verbal/visuell/taktil signalering för ökad återkallelse, problemlösning, sekvensering eller övergripande teknik
Varor och fraser som terapeuter och assistenter bör undvika eftersom de ofta visar på brist på kvalificerad vård inkluderar:
– Tolereras väl
– Repetitivt språk (inte individualisering av sessioner/kopieringsfunktion)
– Observation
– Övervakning
– Fortsätt med POC
