Konstipation är en symtomatisk process som främst beror på dåliga kost- och hygienvanor. Hos barn är det viktigt att sätta in behandling så tidigt som möjligt för att förhindra att förstoppning blir en kronisk sjukdom och kvarstår i vuxen ålder. Fördelen med detta är att barn vanligtvis svarar bättre och snabbare än vuxna på hygienisk-kostbehandling.
DEFINITION OCH PREVALENS
Constipation definieras som retention av fekalier. Förstoppning visar sig som en situation där frekvensen av tarmrörelser är lägre än normalt. Det handlar också om en svårighet att avlägsna sig, tillsammans med en permanent känsla av ofullständig tömning, även om frekvensen av tarmrörelser är normal.
Konstipation i barndomen är svår att definiera på grund av svårigheten att fastställa den normala frekvensen av tarmrörelser i detta skede. Frekvensen minskar från i genomsnitt 4 tarmrörelser per dag under den första levnadsveckan till 1,7 per dag vid två års ålder. Spädbarnens tarmprocesser beror till stor del på hur de äter. De som enbart ammas kommer att ha mer och mer flytande tarmrörelser. Däremot har de som får anpassade formler fastare och mindre frekventa tarmrörelser. Ett barn under 6 månader bör ha avföring minst en gång om dagen. Från två års ålder kan barn ha mellan en och två tarmrörelser per dag. Sammanfattningsvis varierar avföringsrytmen i spädbarnsåldern med åldern.
Vanligtvis orsakas förstoppning av en ansamling av hård, torr avföring i den nedåtgående tjocktarmen. Bildandet av avföring med låg vattenhalt som rör sig långsamt genom tjocktarmen är resultatet av en process av vattenreabsorption längs tjocktarmen. Vattenreabsorptionen orsakas av en förflyttning av joner (natrium och klorid) över tarmmembranet. Ju längre avföringen stannar kvar, desto mer vatten återabsorberas och desto hårdare blir avföringen. Torra, hårda avföringar leder till smärtsam tömning och permanent utbredning av ändtarmsampullan. Denna distension minskar uppfattningen av pressoreceptorerna (receptorer som är känsliga för vasomotoriska stimuli) och önskan om avföring försvinner. Detta utlöser en ond cirkel som förlänger situationen.
Konstipation är ett mycket vanligt problem i barndomen. Den står för cirka 5 % av besöken i den pediatriska primärvården och mer än 25 % av remisserna till specialister inom pediatrisk gastroenterologi.
DIAGNOS
Diagnosen förstoppning hos barn kan ställas utifrån hur barnets avföring ser ut (hård och torr) och hur ofta barnet rör sig i tarmen, beroende på ålder:
Mindre än två avföringar per dag hos ammade spädbarn.
Mindre än tre tarmrörelser per vecka hos spädbarn som får konstgjord mat (med anpassad mjölk)
Mindre än två eller tre tarmrörelser per vecka hos barn och ungdomar.
ETIOLOGI
I 95 % av fallen är etiologin bakom förstoppning okänd. Konstitutionella, ärftliga och psykologiska faktorer är inblandade. I vissa fall har förstoppning kopplats till intolerans mot komjölksprotein.
Konstipation kan orsakas av organiska problem eller, mer vanligt, av funktionell förstoppning. Organiska orsaker är följande:
Obstruktiva sjukdomar (medfödd analstenos, mikrokolon, medfödda eller förvärvade kolonstrikturer etc.).
Neurologiska sjukdomar (Hirschsprungs sjukdom, hyper- och hypoganglionos, cerebral pares, ryggmärgsskada etc.).
Endokrina sjukdomar (diabetes, hyper- och hypertyreoidism etc.).
Metaboliska störningar (dehydrering, hyperkalcemi, hypokalemi, porfyri, lupus etc.).
Psykiatriska störningar (anorexi och depression).
Läkemedel och giftiga substanser (hypervitaminos D, kodein, missbruk av laxermedel, fenothiazider, järn, blyförgiftning etc.).
Läkemedel och giftiga substanser (hypervitaminos D, kodein, missbruk av laxermedel, fenothiazider, järn, blyförgiftning etc.).
Psykiatriska störningar (anorexi och depression).).
Causerna till funktionell förstoppning kan bero på:
Missbruk av fibrer i kosten.
Otillräckligt intag av mat, vatten och vätska.
Överskott av sammandragande livsmedel: bananer, ris, potatis, sockerrika livsmedel (choklad och godis).
Oordentliga måltider och snacks mellan huvudmåltiderna.
Avlägsnande av blöjor som orsakar toalettfobi.
Uppmärksamhetsbrist hos barnet.
Skolstress i början av skolåret.
Traumatiska familjehändelser: en familjemedlems död eller flyttning.
Ett hektiskt och aktivt liv som gör att barnet inte kan uppmärksamma avföringstrycket.
Irritabelt tarmsyndrom.
Ålder
Ätiologin till förstoppning varierar avsevärt med åldern.
Hos nyfödda och spädbarn är orsaken till förstoppning huvudsakligen relaterad till matning. Den orsakas ibland av upprepade kräkningar, överkoncentrerad kost eller dåligt vattenintag (särskilt i vissa situationer, t.ex. vid värme eller feber). Det kan också bero på konsumtion av anpassade formler som innehåller mycket fett och kalcium, vilket bidrar till bildandet av kalciumtvålar i tunntarmen. I detta skede beror förstoppning också på utvecklingen av en analfissur (som kan vara en orsak eller konsekvens av detta symptom) och den låga graden av analstenos hos spädbarn. Andra möjliga orsaker är prolaps, cystisk fibros, hypotyreos, hyperkalcemi, njursjukdom och tarmneuropatier.
För de flesta patienter i förskole- eller skolåldern är orsaken idiopatisk, men andra möjliga orsaker är celiaki, diabetes, Crohns sjukdom och porfyri.
BEHANDLING
Det finns olika metoder för behandling av förstoppning hos barn: koståtgärder, hygieniska åtgärder och, i vissa fall, farmakologisk behandling. I vilket fall som helst beror behandlingen på tillståndets intensitet och barnets ålder.
Behandling av förstoppning kräver utbildning av föräldrar och barn. Primärvårdsläkare och apotekare spelar en viktig roll i denna utbildning. Föräldrar och vårdgivare bör göras medvetna om kostens betydelse vid förstoppning, skyldigheten att korrekt genomföra den fastställda terapiplanen och behovet av att vara lugn och vänta på ett adekvat svar på behandlingen. När det gäller barn bör det terapeutiska tillvägagångssättet aldrig vara radikalt. Hos äldre barn krävs i de flesta fall föräldrarnas uppmuntran och tålamod för att få till stånd regelbundna tarmvanor.
Dietåtgärder
Dietåtgärder bör vidtas i enlighet med barnets ålder.
Spädbarn under 6 månader
Vid utfodring med modersmjölksersättning är det viktigt att undvika att använda anpassad mjölk med höga halter kalcium och mättade fetter. Formler med låga halter av mättat fett, som huvudsakligen innehåller lipider i form av fleromättade fettsyror, rekommenderas. Man bör undvika att tillverka koncentrerade flaskor och till och med öka vattenintaget i flaskorna något. Vid amning kan man ge små skedar vatten mellan matningarna. Från 4 månaders ålder kan barnet också få apelsinjuice i skedar.
Mellan 4 och 6 månaders ålder kommer barnläkaren att inkludera frukt i barnets kost. Införandet bör ske gradvis, frukt för frukt, för att undvika eventuella allergiska reaktioner. Av frukterna bör man vid förstoppning föredra apelsiner och päron och undvika bananer och äpplen.
Barn från 6 månaders ålder
Hos barn över 6 månaders ålder kan man lita mycket mer på kosten för att få bukt med problemet med förstoppning. Mängden fibrer och vätska som ges bör ökas. Frukt (undvik äpplen och bananer) och grönsaker (gröna bönor, spenat, mangold och kronärtskockor) rekommenderas. När gluten har införts i kosten bör spannmålsgröt innehålla havre eller fullkornsprodukter. Frukt- och spannmålsgröt kan sötas med en sked honung. Vatten är viktigt vid förstoppning, särskilt vid varmt väder och om barnet har en tendens att svettas.
Barn i förskole- och skolåldern
För denna åldersgrupp rekommenderas en kost som är rik på fibrer och mycket vätska. Kostfibrer ökar avföringsmassan, vilket påskyndar tarmtransiteringen och förebygger förstoppning. Man skiljer på två typer av fibrer beroende på deras löslighet i vatten:
Olösliga fibrer: finns främst i fullkornsprodukter. Den utsöndras nästan helt i avföringen och på grund av dess förmåga att hålla kvar vatten ökar den avföringsmassan och främjar tarmmotiliteten.
Lösliga fibrer: viskösa fibrer som finns i frukt, grönsaker och baljväxter. När fibrerna når tjocktarmen omvandlas de av tarmbakterier till kortkedjiga fettsyror av flyktig karaktär, vilket ger avföringen en speciell lukt. Den fördröjer också matens passage från magen till tarmen.
Den fiber som bäst hjälper till att lösa problemet med förstoppning är olösliga fibrer. Det är lämpligt att ersätta produkter med raffinerade kolhydrater med låg fiberhalt med fullkornsprodukter med hög fiberhalt. Ett raffinerat bröd innehåller till exempel 2,2 gram fibrer, medan ett fullkornsbröd innehåller 8,5 gram. Eftersom bröd är ett dagligt livsmedel är det därför lämpligt att det är fullkornsbröd. Popcorn är ett annat enkelt sätt att få in fibrer i barnens kost. Sammanfattningsvis kan man säga att de livsmedel som är mest fiberrika och som rekommenderas i kost vid förstoppning är spannmål, grönsaker, baljväxter och frukt (se tabell I).
Det är tillrådligt att administrera 30 gram kostfibrer eller 14,4 gram råfibrer per dag under minst en månad, innan man kontrollerar svaret på behandlingen.
Fiberökningen bör ske gradvis för att undvika biverkningar som flatulens, uppblåsthet, smärta och kramper. Å andra sidan kan intag av stora mängder fibrer (mer än 30 gram per dag) minska absorptionen av vissa mikronäringsämnen som kalcium, zink och järn, förutom de oönskade effekter som nämns ovan.
I allmänhet rekommenderas att en till en och en halv liter vatten intas dagligen för att främja fiberns verkan. Barnet bör dricka mycket vätska, särskilt under de varma månaderna.
Barn med förstoppning bör inte missbruka mjölk och mjölkprodukter och inte heller äta stora mängder kött. De bör också undvika sammandragande livsmedel som ris, morötter, bananer, äpplen, choklad och kvitten.
Hygieniska åtgärder
Att skapa korrekta hygieniska avföringsvanor är, tillsammans med koståtgärder, den bästa behandlingen vid förstoppning hos barn.
Hos barn under två år bör disciplinära åtgärder undvikas. I detta skede är det bästa rådet att koståtgärderna bör åtföljas av ett regelbundet matschema, en trevlig miljö som är lämplig för den här åldern och god hygien kring blöjområdet. Ibland, om det finns lokala skador, är det nödvändigt att applicera antiirriterande och läkande salvor två eller tre gånger om dagen.
För barn som inte längre har blöjor rekommenderas att barnet sitter 5-10 minuter på toaletten varje dag vid samma tidpunkt efter en av huvudmåltiderna, för att dra nytta av den gastrokoliska återflödet. För yngre barn är det bättre att använda potter eller liknande. Om de sitter på toaletten är det mycket praktiskt att placera en pall under deras fötter för att höja deras ben och hjälpa dem att tvinga fram en avföring, vilket ger dem en känsla av lek snarare än bestraffning. Belöningar och beröm kan användas om barnet lyckas med avföringen, men man bör undvika tillrättavisningar om det inte gör det. Hos ett äldre barn kan man uppmuntra till regelbundna tarmvanor genom att göra en kalender eller ett diagram med färgade klistermärken för att registrera framgångar och misslyckanden i denna strävan.
Föräldrar och vårdare bör hindra barnet från att hålla tillbaka sin toalettbesökstörst. Behovet av avföring ska besvaras omedelbart. I detta avseende skjuter spel och tv ofta upp det första avföringstrycket.
Barnet bör äta ordentligt, tugga maten väl och följa regelbundna måltider. Måttlig fysisk träning, t.ex. promenader eller cykling, är också bra mot förstoppning.
Efter avföring ska området i fråga rengöras med ljummet vatten. Om lokala lesioner föreligger bör speciellt framtagna salvor användas två eller tre gånger dagligen.
Vissa barn med kronisk förstoppning har associerade personlighetsstörningar och kan också behöva psykologisk behandling.
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling av förstoppning innebär administrering av laxermedel. Laxermedel kan delas in i olika kategorier beroende på deras verkningsmekanism: bulkbildande, mjukgörande, smörjmedel, osmotiska och stimulerande (se tabell II).
Massbildande laxermedel
Massbildande laxermedel innehåller fibrer och är indicerade vid idiopatisk kronisk förstoppning. Deras verkningsmekanism liknar närmast den naturliga processen med avföring. Därför är de den första farmakologiska behandlingen vid funktionell förstoppning. De börjar verka 12-24 timmar efter administrering och det kan ta två till tre dagar innan de får effekt. Föräldrarna bör varnas för att deras effekt inte är omedelbar. Det krävs extra vätskeintag för att de ska fungera ordentligt.
De viktigaste biverkningarna beror på de fibrer som de innehåller. De kan ge en känsla av mättnad och flatulens, varför det rekommenderas att börja använda dem med låga doser och gradvis öka dem tills den perfekta dosen har hittats för att uppnå en reglering av tarmarna. Det är också lämpligt att öka vätskeintaget och till och med byta preparat om de oönskade effekterna inte minskar. De kan störa absorptionen av kalcium, järn och andra ämnen (salicylater, digoxin, teofyllin etc.), så ett tidsintervall (minst en timme) bör respekteras mellan intag av laxermedel och andra läkemedel.
Det bör beaktas att denna typ av laxermedel, på grund av volymökningen, kan orsaka en blockering av matstrupen, så de bör inte tas innan man går till sängs.
De är kontraindicerade vid divertikulit, tarmobstruktion och hos barn som är allergiska mot gluten och celiakier. Vissa bulkformande laxermedel innehåller glukos, vilket måste beaktas hos diabetespatienter.
Dessa laxermedel inkluderar kli, metylcellulosa, Ispaghulafrö (Plantago ovata) och karayagummi (Sterculia urens roxb).
Mjukgörande laxermedel
Mjukgörande laxermedel fungerar i princip som tensider: de underlättar bildandet av separationsytor mellan de vattenhaltiga (hydrofila) och fettsyrahaltiga (hydrofoba) komponenterna i avföringsblandningen. Deras laxerande effekt uppstår en till tre dagar efter administrering. Även om de inte absorberas förändrar de slemhinnans permeabilitet och kan öka toxiciteten hos andra samadministrerade läkemedel. De kan t.ex. underlätta tarmabsorptionen av andra laxermedel, t.ex. fenoftalein och flytande paraffin, vilket kan öka deras verkan och negativa effekter. Huvudläkemedlet i denna grupp laxermedel är dokusatnatrium.
Smörkande laxermedel
Modellen för smörjande laxermedel är mineralolja (paraffinolja eller flytande paraffin). Denna olja penetrerar och mjukar upp fekalierna, underlättar avföringspassagen och minskar absorptionen av vatten i tjocktarmen. Den verkar efter 6-8 timmar. När det administreras oralt smälter det inte och endast en liten mängd av ämnet absorberas. Oljan kan läcka ut ur anus (anal dropp) utan att avföring sker, vilket minimeras vid administrering av stabiliserade oljeemulsioner. Denna biverkan kan orsaka anal klåda. Ibland kan denna klass av laxermedel ändra absorptionen av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K). För att förhindra att laxermedlet stör absorptionen bör det ges mellan måltiderna. Lubricerande laxermedel är kontraindicerade hos patienter med nedsatt motilitet i matstrupen eftersom de kan orsaka lipidaspirationspneumoni.
Osmotiska laxermedel
Osmotiska laxermedel inkluderar oorganiska salter (magnesiumhydroxid och kaliumnatriumtartrat) och organiska föreningar (lactitol, laktulos och glycerol). Dessa produkter verkar genom att hålla kvar vätska i tarmen för att stimulera peristaltiken och bildandet av mjuk avföring.
Organiska salter har en effekt som varar i ungefär tre timmar. Magnesiumsalter stimulerar utsöndringen av cholecystokinin (ett hormon som utsöndras av tarmslemhinnan), vilket främjar vätskeutsöndring och tarmmotilitet. Dessa salter är kontraindicerade för barn med kronisk njursjukdom. De viktigaste biverkningarna är illamående och kräkningar. För att undvika uttorkningsproblem bör de ges tillsammans med mycket vätska.
Lactulos är en syntetisk disackarid. Det verkar långsammare än oorganiska salter eftersom det måste hydrolyseras av kolonibakterier, som omvandlar det till mjölksyra som är ansvarig för den lokala osmotiska effekten. Den har ingen snabb effekt, eftersom den behöver 72 timmar för att verka. Den söta smaken gör den mycket lämplig för barn. I början av behandlingen kan det ge biverkningar som flatulens, kramper och obehag i buken. Det är kontraindicerat hos patienter med laktos- eller galaktosintolerans. Diabetessjuka barn bör användas med försiktighet. Lactitol är kemiskt besläktat med laktulos och har en behagligare smak än laktulos. Det bör tas med ett eller två glas vatten.
Glycerol är en trihydratiserad, mycket hygroskopisk alkohol. Det bör endast administreras i form av suppositorier (så kallade glycerolsuppositorier). Det är ett laxermedel av blandad typ med två verkningsmekanismer. Den är å ena sidan osmotisk och å andra sidan stimulerande. Det orsakar tömning genom att mjuka upp fekalierna och smörja anus och rektum. De är avsedda för barn och verkar inom en timme eller två efter administrering. Därför är de användbara vid behandling av akut förstoppning. De kan orsaka irritation i analen och rekommenderas därför för begränsade perioder.
Stimulerande laxermedel
Dessa laxermedel klassificeras i diphenylmethanderivat (bisacodyl, natriumpikosulfat och fenofthalein) och antrakinonderivat (senna, aloe, frangula, cascara sagrada, rabarber och ricinolja). De kallas också för irriterande ämnen eller kontaktirriterande ämnen. De anses verka genom att främja rörelsen av vatten och elektrolyter in i tarmen, irritera tarmslemhinnan och stimulera kolonsmotilitet. Stimulerande laxermedel bör övervägas när bulkformande laxermedel inte fungerar. De rekommenderas endast för kortvarig behandling. De ges vanligen på kvällen, så att effekten kan ses på morgonen efteråt. Den tid det tar för denna typ av laxermedel att verka varierar från 4 till 12 timmar, beroende på var de verkar. Bisacodyl suppositorier har en mycket snabbare effekt: mindre än en timme.
Den viktigaste akuta negativa effekten av stimulerande laxermedel är kramper i buken. Antrakinonlaxermedel utsöndras via njurarna och ändrar urinens färg (från gulbrun till rödaktig).
Fenoftalein ger ofta epidermalt utslag och färgar urinen rosa och avföringen röd. Den ger upphov till albuminuri och hemoglobinuri. På grund av dessa negativa effekter används den sällan.
Castorolja har avbrutits i de flesta EU-länder på grund av dess drastiska effekt och obehagliga smak. De enda godkända indikationerna är tarmtömning före röntgen eller kirurgi och vid matförgiftning.
Enemor
Enemor kan vara av två typer: vattenhaltiga lavemang som verkar genom en osmotisk effekt och oljiga lavemang som verkar genom en smörjande och fuktgivande effekt. Kroppens reaktion är mycket snabb och uppträder inom 2-15 minuter efter administrering. De finns i form av mikro-enemas för akut förstoppning och i större volymer för tarmtömning.
Enemas kan orsaka förändringar i elektrolytbalansen och vätskeförlust. Om de administreras felaktigt kan de skada analkanalen och rektalslemhinnan.
Rektalt administrerade former som glycerinpåsar (blandat laxermedel), bisacodylpåsar (stimulerande laxermedel), lavemang och oorganiska salter (osmotiskt laxermedel) är de lämpligaste laxermedel för behandling av akut förstoppning.
Medicinsk behandling
Medicinsk behandling av förstoppning måste vara individuell. Den består av tre faser: fullständig evakuering eller disimpaktion, fortsatt evakuering för att återställa normal kolorektal tonus och progressivt avbrytande av terapeutiska åtgärder.
Fullständig evakuering
Disimpaktion är den första fasen i den medicinska behandlingen av förstoppning. Terapiplanen kommer inte att vara framgångsrik om det inte sker en fullständig evakuering. Så lite rektalmanövrering som möjligt rekommenderas, även om manuell disimpaktion ibland är nödvändig. Hypertoniskt fosfatlavemang (mängden lavemang varierar beroende på barnets ålder) eller bisacodyl suppositorier (två gånger dagligen tills avföring utan hård avföring har uppnåtts) bör användas för att uppnå rektal tömning.
Större impaktion av hård avföring kräver lavemang i 2-5 dagar. Lavemang bör användas med försiktighet eftersom fortsatt användning kan leda till hydroelektriska störningar, t.ex. hypokalcemi och hyperfosfatemi.
Såpa-skum-, ört- och vanlig vattenlavemang är kontraindicerade. De kan ge olika komplikationer: kramper, vattenförgiftning, utspädning av serumelektrolyter, perforation och tarmnekros.
Upprätthållande av evakuering
När fullständig rektal evakuering har uppnåtts bör en normal avföringsvana upprätthållas. Den bästa strategin är en kombination av lämplig hygienisk kostbehandling i kombination med farmakologisk behandling vid behov. Vid behandling av förstoppning hos barn rekommenderas bulkbildande laxermedel och osmotiska laxermedel som laktulos eller laktathiol och glycerin suppositorier.
Progressivt avbrytande av medicinering
Efter att regelbunden defekation har etablerats bör användningen av laxermedel successivt minskas och samtidigt bör intaget av lösliga och olösliga fibrer öka. Kronisk förstoppning kräver vanligtvis flera månaders behandling och det förekommer ofta återfall. Det är mycket viktigt att upptäcka dessa återfall i tid och att vidta lämpliga hygieniska och kostrelaterade åtgärder. Detta kan minska behovet av att förskriva läkemedel.
BIBLIOGRAFI
Cordero L, et al. Protocols for minor disorders of the Tesemed project: constipation. Pharmaceutical Care España 2001;3:155-74.
Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Behandling inom primärvården av kronisk förstoppning hos barn. Medifarm 2000;10(5):281-89.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Förstoppning. Farmacia Profesional 1999;13(4):52-67.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Förstoppning.