av Jonathan Abramowitz, PhD
Denna artikel publicerades ursprungligen i höstnumret 2010 av OCD Newsletter.
Obsessiv tvångssyndrom (OCD) är inte bara en av de vanligaste psykologiska störningarna, utan också en av de mest personligt plågsamma och handikappande. OCD kan vara förödande för interpersonella relationer, fritidsaktiviteter, skolans eller arbetets funktion och för den allmänna livstillfredsställelsen. Det är inte överraskande att tvångssyndrom ofta förknippas med depression. OCD är trots allt ett deprimerande problem och det är lätt att förstå hur man kan utveckla klinisk depression när ens dagliga liv består av oönskade tankar och behov av att ägna sig åt meningslösa och överdrivna beteenden (ritualer). Många forskningsstudier bekräftar också detta. Faktum är att studier tyder på att en fjärdedel till hälften av personer med tvångssyndrom också uppfyller de diagnostiska kriterierna för en allvarlig depressiv episod, vilket innefattar att ständigt känna sig blå under några veckor eller mer, att ha svårt att njuta av aktiviteter, att bli isolerad, att ha problem med aptiten, sömnen, sexdriften och ökad gråt, hopplöshet och värdelöshet. De flesta personer med både tvångssyndrom och depression rapporterar att deras svårigheter med tvångssyndromet började innan de depressiva symtomen, vilket tyder på att depressionen uppstår som en reaktion på den ångest och förödelse som är förknippad med att ha tvångssyndrom. Det är mindre vanligt att depression och OCD börjar samtidigt (eller att depressionen börjar före OCD).
Varför är allt detta viktigt? Vad är så viktigt med att ha depression och OCD tillsammans? Jo, det visar sig att om man har en svår depression kan det störa effekterna av den mest effektiva behandlingen av OCD: kognitiv beteendeterapi med exponering och responsprevention. Som du kanske vet innebär exponeringsterapi att man gradvis konfronterar de situationer och tankar som utlöser dina tvångstankar, och responsprevention innebär att man arbetar med att avstå från motsvarande tvångsritualer. Om du till exempel är rädd för kontaminering och har tvångsritualer för handtvätt kan din terapeut hjälpa dig att träna på att röra vid ”kontaminerade” föremål (t.ex. en sko) och sedan hjälpa dig att motstå att tvätta händerna tills din ångestnivå avtar av sig själv. Som jag nämnde tidigare är denna behandling den mest effektiva terapin mot tvångssyndrom och resulterar i en betydande förbättring för mellan 60 % och 80 % av de personer som får denna form av behandling. Det lämnar dock fortfarande många personer med tvångssyndrom som inte gynnas avsevärt, eller inte alls, av exponeringsterapi. En del av min egen forskning har varit inriktad på att försöka förstå bättre vem som blir bra och vem som inte blir bra med exponeringsterapi för OCD. I detta arbete har jag funnit att en av de bästa förutsägelserna för behandlingsresultatet är patientens depressionsnivå. För att uttrycka det enkelt, i genomsnitt klarar sig allvarligt deprimerade personer med tvångssyndrom inte lika bra som icke-deprimerade eller mindre deprimerade tvångssyndromspatienter. Detta fick mig att fundera på hur man kan hjälpa deprimerade OCD-patienter.
Men först kanske du undrar varför deprimerade patienter inte klarar sig lika bra som icke-deprimerade patienter. Hur kan depression störa exponerings- och responspreventionsterapi för OCD? Det finns några få förklaringar. För det första är det svårt att hålla sig till en behandling som är så utmanande som exponering och responsprevention när man är mycket deprimerad. Faktum är att det kan vara svårt att hålla fast vid något som kräver mycket energi och hårt arbete eftersom depression gör dig slö. Depression får dig också att må dåligt om dig själv och din framtid. Därför kanske du känner att det inte ens är värt att försöka komma över OCD. Depressionen kan också göra dig så upprörd att den normala minskningen av ångest och ångest som borde ske med exponeringsbehandling inte sker, och därför kan du inte lära dig att tvångsångsångesten minskar av sig själv under exponeringsbehandlingen. Att personer som har tvångssyndrom och som också är allvarligt deprimerade inte gynnas lika bra av exponeringsterapi är ett betydande problem med tanke på antalet personer med tvångssyndrom som också har depression.
När jag blev intresserad av att arbeta med deprimerade tvångssyndromspatienter läste jag först på om de behandlingsstrategier som hade beskrivits tidigare. Den vanligaste strategin hade varit att använda antidepressiva läkemedel tillsammans med exponeringsterapi för dessa patienter. Detta verkade rimligt eftersom selektiva serotoninåterupptagshämmare (t.ex. Prozac, Luvox, Zoloft) kan vara till hjälp vid både depression och OCD. Det hade till och med gjorts några få (mestadels äldre) studier där man undersökt om tillägg av antidepressiva medel till exponeringsterapi underlättade en förbättring av OCD-symtomen hos deprimerade patienter. Resultaten från dessa studier var dock inte särskilt uppmuntrande: även om antidepressiva medel verkar förbättra depressionssymtomen verkar de inte öka exponeringsterapins effekter på OCD-symtomen. Den andra intressanta observationen jag gjorde var att de flesta personer med OCD som också var deprimerade redan hade prövat många olika mediciner innan de ens kom för att få behandling på vår klinik. Detta berättade för mig att en sådan strategi inte fungerade till deras belåtenhet (de sökte trots allt fortfarande mer hjälp!) och att det var dags att överväga icke-medicinska behandlingar för att hjälpa till att stärka resultatet för deprimerade OCD-patienter.
Min forskargrupp vid University of North Carolina, och tidigare vid Mayo Clinic, hade turen att få finansiering från Obsessive-Compulsive Foundation (numera IOCDF) för att utveckla och testa en form av psykologisk behandling (kognitiv beteendeterapi) som skulle kunna användas för svårt deprimerade personer med OCD för att hjälpa dem att kunna dra nytta av exponerings- och responsprevention. Denna behandling innehåller delar av kognitiv terapi och beteendeterapi för depression tillsammans med exponering och responsprevention för tvångssyndrom. Närmare bestämt lär vi under de första terapisessionerna patienterna nya strategier för att tänka och bete sig som hjälper dem att övervinna en del av sina deprimerade känslor tillräckligt för att öka deras motivation att framgångsrikt delta i exponerings- och responsprevention för tvångssyndrom.
Till exempel, när man är mycket deprimerad har människor extremt negativa och pessimistiska uppfattningar om sig själva (t.ex, ”Jag är ett misslyckande och förtjänar inte att bli bättre”), världen (”Ingen gillar mig; världen är en hemsk plats”) och framtiden (t.ex. känslor av hopplöshet; ”Jag kommer aldrig att bli bättre; det finns inget hopp för mig”). Kognitiv terapi för depression hjälper individer att utmana dessa uppfattningar och ändra sitt sätt att tänka. Målet är att utveckla mer realistiska uppfattningar – men inte nödvändigtvis bara positiva sådana. Till exempel att se sina styrkor och begränsningar, snarare än att se sig själv som ett ”totalt” misslyckande. För en person som tror att ”jag är ett totalt misslyckande” kan kognitiv terapi hjälpa personen att ändra sin övertygelse till ”Alla har styrkor och begränsningar”. Att ha tvångssyndrom är ett av mina problem, men det betyder inte att jag är ett totalt misslyckande. Det finns vissa saker som jag kan göra bra.” Beteendeterapi för depression hjälper människor att förstärka sina nya sätt att tänka genom att agera därefter. Således hjälper vi personen att schemalägga trevliga aktiviteter – interagera med andra, ägna sig åt hobbies etc. – i sin dag. Vi har funnit att några veckors utmaning av negativa tankesätt och deltagande i trevliga aktiviteter hjälper många deprimerade personer med tvångssyndrom att känna sig mer självsäkra och redo att ta itu med sina tvångstankar och tvångshandlingar.
När vi har tagit itu med hur patienterna känner sig själva och har motiverat dem att arbeta hårt för att minska sina tvångssyndrom introducerar vi exponerings- och responspreventionsteknikerna, som övas upprepade gånger fram till behandlingens slut – vanligen cirka 16 till 20 sessioner (inklusive övning av hemuppgifter). Resultaten var uppmuntrande, med ungefär två tredjedelar av patienterna som uppvisade en mer än 50-procentig minskning av sina OCD-symtom. Som jämförelse visade en studie som vi genomförde för flera år sedan att över hälften av de mycket deprimerade OCD-patienterna inte uppvisade någon signifikant förbättring när deras depression inte behandlades specifikt.
I vårt OCD-program vid University of North Carolina använder vi den här terapin när personer med OCD vill påbörja behandling men upplever allvarlig depression. Även om vår terapi har varit mycket framgångsrik när det gäller att hjälpa många patienter som annars kanske inte skulle ha gynnats, har den visserligen inte hjälpt alla. I vissa fall har våra deprimerade OCD-patienter varit tvungna att läggas in på sjukhus eller till och med få antidepressiv medicinering för att stabilisera sina depressiva symtom innan de kan arbeta med OCD.
En av de viktigaste uppgifterna för en forskare är att tillgängliggöra alla resultat som kan vara till hjälp för kliniker och patienter. Följaktligen har vi gjort vårt bästa för att sprida ordet om detta omfattande program för depression och OCD genom att hålla workshops, presentera resultaten av våra studier vid konferenser och skriva forskningsartiklar. Jag är mycket glad över att få bidra med denna artikel till OCD Newsletter, och jag är också villig att göra mina tidigare forskningspresentationer och artiklar om detta ämne tillgängliga.