Free Press

Abstract

Frakturer av humerusens anatomiska hals är en extremt sällsynt patologisk enhet inom ortopedisk kirurgi. En av de mest fruktade komplikationerna i samband med anatomisk halsfraktur av humerus är avaskulär nekros (AVN). Litteraturen innehåller inga tydliga, evidensbaserade riktlinjer för den kirurgiska behandlingen. Denna fallrapport belyser fallet med en 33-årig manlig patient som presenterade sig med en anatomisk humerushalsfraktur som var dislokaliserad efter en snowboardolycka. Datortomografin visade en tresprängd förskjuten fraktur som involverade den högra humerushalsen i samband med en främre dislokation av den högra axeln. Ett litet benfragment i anslutning till glenoidea bakåt visade sig också. Patienten behandlades med öppen reduktion och intern fixering (ORIF). Efter tre års uppföljning är patienten helt återställd med ett normalt rörelseomfång i den högra axelleden. Patienten uppvisade inga tecken på AVN i humerushuvudet under hela den treåriga uppföljningen. Anatomiska halsfrakturer på humerus är ovanliga skador i litteraturen. På grund av den dåliga vaskulariseringen och avsaknaden av fästpunkter i mjukvävnad finns det en betydligt högre risk för AVN i samband med frakturer i humerusens anatomiska hals. Den patient som presenterades i vår rapport behandlades med ORIF eftersom det möjliggör bevarande av humerushuvudet.

© 2020 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Enligt litteraturen är frakturer på nivån för humerusens anatomiska hals ovanliga skador som förekommer inom ortopedisk traumatologi och står för cirka 0,5 % av alla proximala humerusfrakturer . Å andra sidan är främre axelförskjutningar till följd av trauma vanliga skador, med en incidens på cirka 40 per 100 000 personer i USA . Bland den unga aktiva befolkningen närmar sig risken för återfall 90 %. Därför är en tidig operativ behandling av dislokationen inriktad på att återställa den glenohumerala stabiliteten och minska risken för framtida återfall av dislokationer till 6-23 % . Därför är främre axelförskjutning i samband med en anatomisk humerushalsfraktur efter ett trauma inte bara en sällsynt, utan också en komplicerad skada. I litteraturen beskrivs olika kirurgiska metoder för behandling av sådana skador, men icke-kirurgisk behandling av sådana skador rekommenderas inte . Öppen reducering och intern fixering (ORIF) samt axelartroplastik är de kirurgiska behandlingsalternativen för behandling av axelns dislokation med anatomisk halsfraktur . En av de mest fruktade komplikationerna (oavsett fixeringsteknik) är avaskulär nekros (AVN) i humerushuvudet eftersom det är ett dåligt vaskulariserat område . Schnetzke et al. rapporterade att sen kirurgi (definierad som operationstid >48 timmar efter ett uppslitande trauma) tillsammans med substandard/suboptimal reducering av frakturen är förknippade med en betydande risk för AVN i humerushuvudet. Därefter finns det en ökad risk för revisionsoperationer. Även om ORIF är förknippat med en större risk för AVN, kan humerushuvudet bevaras. Motiveringen till att välja ORIF som ett kirurgiskt alternativ för behandling av axelluxation med samtidig anatomisk halsfraktur är att symtomen på AVN i humerushuvudet kommer att uppträda sent eftersom glenohumeralleden är en icke viktbärande led. Dessutom kommer axelns övergripande funktion inte att äventyras även om AVN i humerushuvudet utvecklas. Å andra sidan föredrar vissa ortopediska kirurger inte ORIF för behandling av sådana skador. De menar att fixeringen av humerushuvudet i samband med en anatomisk nackfraktur är svår att uppnå och säkra eftersom det är ett broskskal som är förknippat med ett tunt skikt av ben. Vidare hävdar de att den långvariga immobiliseringen för adekvat union är förknippad med en ökad risk för utveckling av en stel axel. De hävdar att hemiarthroplastik ger en mer framgångsrik rehabilitering och att rörelseomfång kan påbörjas tidigare än vanligt . Följaktligen är litteraturen fortfarande kontroversiell när det gäller den optimala kirurgiska behandlingen. Dessutom rekommenderas att man tar hänsyn till frakturfragmentens läge, storlek och plats när man fattar beslut om kirurgisk behandling . Preoperativ datortomografi (CT) med 3D-rekonstruktion ger en bättre visualisering av frakturmönstret vilket återspeglas positivt i beslutsprocessen och i den preoperativa planeringen . Här presenterar vi fallet med en 33-årig manlig patient som presenterade en främre frakturdislokation av axeln med anatomisk halsfraktur.

Fallrapport

En 33-årig man, högerhänt dominant, presenterade sig på akutmottagningen 2016 efter att ha drabbats av en traumatisk händelse i sin högra axel efter en snowboardolycka. Vid presentationen var patienten vid medvetande och förnekade att han hade fått något uthålligt trauma mot huvudet. Han stödde sin högra armbåge med sin vänstra hand och varje försök att röra sin högra axel gav upphov till svår smärta. Vid den fysiska undersökningen upptäcktes små, ytliga skrubbsår på höger hemithorax och höger axel. Det fanns dock inga öppna sår. Dessutom noterades en svullnad och ekchymos över den laterala aspekten av hans högra axel. Den neurovaskulära undersökningen av patienten visade att kärlsystemet var oskadat och att motorisk styrka och känsel var bevarade i alla fyra extremiteterna. Röntgenbilder av den högra axeln visade en tom glenoid och en främre dislokation av humerus med en fraktur på dess anatomiska hals som uppvisade en markant överskridning av fragmenten samt en lateral förskjutning (fig. 1). Därefter begärdes en datortomografi av den högra axeln i axialt, sagittalt och koronalt plan med 3D-rekonstruktion (fig. 2), som visade en förskjuten fraktur som involverade den högra humerushalsen i samband med en främre dislokation av den högra axeln. CT:n visade också ett litet benfragment intill glenoidea bakåt (fig. 3, 4).

Kirurgisk teknik

Den tid som gick från skada till operationssal för den här patienten var <8 h. Under allmän anestesi lades patienten i strandstolsposition, bands fast och draperades. Han fick 2 g cefazolin inom 30 minuter efter incisionen som profylaktisk antibiotika. Strategin var att flytta humerushuvudet med minimal dissektion och om möjligt i ett stycke, med perfekt anatomisk reduktion och stabil fixering. Med hjälp av deltopectoralt tillvägagångssätt lokaliserades biceps och sedan gjordes en proximal tenotomi, med stängning till labrum, från glenoid. Vi identifierade rotatorintervallet och öppnade det fullständigt utan att skada subscapularis. Digitalt tryck över den främre aspekten av humerushuvudet försökte vi att möjliggöra förflyttning, men utan framgång. Man valde att undvika långvarig manipulation av humerus på grund av den svaga blodtillförseln, så med hjälp av den rotatormanchettreva som identifierades infördes en periostal elevator (Cobb) i glenohumeralleden. Med försiktig dragning över humerus distalt och proximalt med den periostala elevatorn uppnåddes en reducering med hjälp av en benhållande pincett som sedan temporärt fixerades med två K-trådar. Adekvat reduktion och anpassning kunde ses på axillära och laterala bilder. Plattan placerades något lateralt och posteriort till bicipitalrännan och en skruv placerades i det avlånga hålet för att fixera den så att den slutliga positionen kan finjusteras, 6 mm distalt till tuberosity större spetsen, som anpassas korrekt över skaftet med hjälp av två fingrar. Genom lämplig borrhylsa sattes 3,5 mm skruvar in försiktigt för att nå det subkondrala benet utan att skada brosket och efter att ha mätt lämplig längd. K-trådarna avlägsnades. Skruvarna sattes in i flera riktningar och tenodesis av biceps gjordes samtidigt som en bristning i rotatormanschetten identifierades och reparerades med hjälp av två ankare med återställande av anatomisk täckning av humerushuvudet (fig. 5). Operationstiden var cirka 1 timme och 20 minuter med en uppskattad blodförlust på <250 ml. Det postoperativa sjukhusförloppet var händelselöst och dränaget avlägsnades på postoperativ dag 2. Patienten skrevs ut dag 3 för att följas upp av sin ortopediska kirurg som öppen patient.

Följning

Patienten följdes upp i 3 år efter ORIF för sin högra proximala humerusskulderfraktur dislokation. Den nu 36-åriga manliga patienten är helt återställd, med ett normalt rörelseomfång i höger glenohumeralled som är lika stort som rörelseomfånget i vänster axelled (fig. 6). Patienten återvände till sina normala dagliga aktiviteter och sitt arbete utan några klagomål eller svårigheter. I den korrekta kliniska bilden är det klassiska diagnostiska tecknet för AVN i humerushuvudet det halvmåneformiga tecknet som ses på röntgenbilder . Patienten visade dock inga tecken på AVN i humerushuvudet under hela 3-årsuppföljningen, vilket kan ses på röntgenbilder (fig. 7).

Diskussion

Anatomatiska halsfrakturer på humerus är sällan rapporterade skador i litteraturen . Litteraturen innehåller därför inga tydliga, evidensbaserade riktlinjer för det kirurgiska tillvägagångssättet och den operativa hanteringen av sådana skador. Eftersom de är sällsynta skador kan diagnosen fördröjas eller till och med missas. Dessutom är dislokation av glenohumeralleden med anatomisk halsfraktur förknippad med en betydligt högre risk för AVN på grund av dess dåliga vaskularitet. Det är därför av avgörande betydelse att ett kirurgiskt ingrepp görs så tidigt som möjligt. Det är därför viktigt att ställa en tidig och korrekt diagnos för att förhindra att behandlingen försenas. Neer föreslog att direkt öppen reducering skulle föredras framför sluten reducering för att förhindra ytterligare skador på humeralhuvudets redan nedsatta vaskularitet. Det fall som presenteras i den här studien gällde en 33-årig manlig patient med en anteriört dislockerad glenohumeralled i samband med en lateralt förskjuten fraktur på humerusens anatomiska hals. Tid till operation är av avgörande betydelse, och tidig operativ behandling av frakturer i humerusens anatomiska hals är förknippad med en betydligt lägre risk för AVN . Fördröjd operation leder till svårigheter att reducera frakturen, ökar risken för AVN och ökar risken för instabilitet vid sekundär kirurgi . I det presenterade fallet var tiden från det att patienten drabbades av traumat till dess att han befann sig i operationssalen <8 h. Dessutom kan fördröjd diagnos eller felaktig diagnos av anatomisk halsfraktur i humerus också bero på otillräcklig avbildning . I vårt fall togs röntgenbilder av den högra axeln i anteroposterior-, lateral- och en-Y-vyerna som första avbildningsmetod. Preoperativ CT rekommenderas eftersom den möjliggör en bättre visualisering av frakturmönstret, vilket leder till en mer exakt diagnos. Dessutom hjälper CT till vid beslutsfattandet när det gäller att välja lämplig kirurgisk metod. I vår patients fall bekräftade CT röntgenresultatet, som visade en komminerad förskjuten fraktur av den anatomiska halsen på höger humerus i samband med en anteriört dislockerad axel. När det gäller den kirurgiska behandlingen genomgick patienten ORIF. ORIF är förknippat med en ökad risk för AVN, men detta kirurgiska tillvägagångssätt gör det möjligt att bevara humerushuvudet. Motiveringen till att välja ett sådant tillvägagångssätt är att symtomen på AVN uppträder sent och att glenohumeralleden inte är en viktbärande led, vilket skulle möjliggöra en adekvat återhämtning. Patienten följdes under en period på tre år, under vilken patienten visade fullständig återhämtning och ett normalt rörelseomfång i sin högra axel. Han följdes upp med serievisa röntgenundersökningar av höger axel som upprepade gånger visade att det inte fanns någon AVN. Dessutom uppvisade patienten inga tecken eller symtom på AVN i proximala humerus och han behövde inte några reviderande operationer. Tre år efter operationen har patienten full rörelseförmåga i sin högra axel och uppvisar fullständig återhämtning av den proximala humerusfrakturen. Vi tror att vår framgång beror på den tidiga tidpunkten för den kirurgiska reparationen, patientens unga ålder med god benkvalitet, minimal dissektion och devaskularisering i vår teknik och slutligen korrekt rigid fixering. Enligt litteraturen rekommenderas ortopedkirurgen att korrekt bedöma varje individuellt fall innan han eller hon försöker sig på något kirurgiskt tillvägagångssätt, eftersom anatomiska halsfrakturer inte känns igen i de flesta fall av tuberositetsfrakturdislokation av axeln .

Slutsats

Frakturdislokation av proximala humerus är en sällsynt entitet som är mycket utmanande tekniskt sett hos unga patienter. Det är viktigt att göra operationen så snart som möjligt efter det initiala traumat för bästa resultat. Intraoperativt är noggrann hantering av humerushuvudet nyckeln till korrekt inriktning och reduktion med minimal störning av vaskularitet samtidigt som man uppnår rigid fixering. Vi presenterar detta fall för att visa vår hantering av en sådan svår fraktur och de efterföljande utmärkta resultaten vid uppföljningen.

Etikförklaring

Etikkommitténs godkännande och samtycke har erhållits för publicering av denna artikel. Patienten gav sitt fullständiga skriftliga och välinformerade godkännande för att hans fall skulle ingå i denna studie och för publicering av bilder. Inga identifierare ingår i denna artikel som rör patientens identitet.

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

Finansieringskällor

Författarna förklarar att det inte fanns något finansiellt stöd eller sponsring för denna studie.

Författarnas bidrag

J. Maalouly bidrog till skrivandet och redigeringen av denna artikel. D.K. Aouad bidrog till skrivandet av denna artikel och till inlämningsprocessen. A. Tawk bidrog till att skriva och referera den här artikeln. G. El Rassi bidrog med fallet samt med att skriva och redigera den här artikeln.

Author. Kontaktpersoner

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.