Free Press

Abstract

Introduktion. Behandling av Rockwood typ 3 akromioklavikulära leddislokation är kontroversiell. Vi jämförde det långsiktiga funktionella resultatet av tidig reparation av korakoklavikulärt ligament och intern fixering (Tension Band Wiring) med fördröjd rekonstruktion genom modifierad Weaver-Dunn procedur för typ 3 dislokationer. Metod. Retrospektiv analys av falljournaler och telefongranskning för att bedöma det långsiktiga funktionella resultatet med hjälp av patienttillfredsställelse och Oxford shoulder score. Resultat. Vi hade 18 fall av typ 3 av akromioklavikulära dislokationer under en period av 10 år. I 7 fall gjordes en spänningsbandsbehandling och i 11 fall gjordes ett modifierat Weaver-Dunn-förfarande. Gruppen med tidig reparation har högre risk (71 %) för postoperativa komplikationer jämfört med gruppen med fördröjd rekonstruktion (9 %). Alla 5 patienter som utvecklade postoperativa komplikationer i gruppen med tidig reparation krävde en andra operation för avlägsnande av metallarbeten. De funktionella resultaten på lång sikt i de båda grupperna var jämförbara när det gäller Oxford shoulder score och patienttillfredsställelse. Slutsatser. Vi rekommenderar det modifierade Weaver-Dunn-förfarandet vid misslyckad konservativ behandling av grad 3 av akromioklavikulär leddislokation av följande skäl (1). bättre funktionellt resultat på kort sikt, låg risk för komplikationer och därmed snabbare återhämtning (2). inget behov av en andra operation.

1. Introduktion

Effektiviteten av kirurgi vid fullständig dislokation av den akromioklavikulära leden (ACJ) är kontroversiell. Tillgången till flera tekniker och varierande resultat i litteraturen gör behandlingsvalet svårt. Rockwood identifierade sex typer av skador . Typ 1 och 2 är ofullständiga skador och behandlas ickeoperativt. Typ 3-6 är kompletta skador. Majoriteten av de ortopediska kirurgerna kommer att samtycka till kirurgisk behandling av typerna 4-6 av ACJ-luxation . När det gäller typ 3 av AC-luxation har både tidig kirurgisk behandling och icke-kirurgisk behandling i början med senare rekonstruktion vid behov fått stöd. Men en tillfredsställande kirurgisk teknik har ännu inte utvecklats. Acromioklavikulär fixering vid akuta kompletta ACJ-förskjutningar har gett utmärkta resultat i litteraturen . Calvo et al. fann att de kliniska resultaten av typ III-skador som behandlades operativt eller icke-operativt var jämförbara .

När patienterna ses mer än 6 veckor efter den första skadan anses ACJ-dislokationen vara kronisk (figur 1) eftersom det finns antingen en partiell eller total resorption av de korakoklavikulära (CC) ligamenten. Detta gör att en direkt ligamentreparation är otillräcklig för att stabilisera ACJ, och de flesta författare rekommenderar att reparationen förstärks. Den mest populära och allmänt använda tekniken för rekonstruktion av CC-band vid kroniska skador beskrevs ursprungligen av Weaver och Dunn (WD) 1972 .

Öppen reduktion och intern fixering (ORIF) med spänningsbandsdradning (TBW) (tidig reparation vid akuta skador) och modifierat Weaver-Dunn-förfarande (fördröjd rekonstruktion vid kroniska skador) är de två förfaranden som analyserats i denna studie. Vi har jämfört det långsiktiga funktionella resultatet av tidig reparation (TBW) med fördröjd rekonstruktion (modifierat WD-förfarande) för typ 3 ACJ-luxationer.

2. Material och metod

Retrospektiv genomgång av journalanteckningar från 18 patienter med typ 3 ACJ-luxation, som tagits in för stabiliseringsprocedur under en period av 10 år vid Telford Hospital, gjordes. I 11 fall gjordes ett modifierat WD-förfarande och 7 patienter fick ORIF med TBW. Telefongenomgång av alla 18 fall genomfördes och det funktionella resultatet på lång sikt bedömdes med Oxford shoulder Score . Patientens tillfredsställelse registrerades också vid telefongenomgången med avseende på axelns styrka, axelns utseende och huruvida patienten kunde återgå till aktivitetsnivån före skadan eller inte.

3. Kirurgiska tekniker

Modifierad Weaver-Dunn-teknik (beskriven av Copeland 1995) användes i den första gruppen (figur 2). Ett 5 cm bandincision görs 1 cm medial till AC-leden. Den akromiala änden av det korakoakromiala ligamentet lossas och ligamentet dissekeras fritt till korakoidprocessen. Den laterala centimetern av nyckelbenet avlägsnas snett så att den nedre delen av den sneda osteotomin ligger över coracoidprocessen. Nyckelbenet hålls i ett anatomiskt läge i förhållande till koracoiden och dragning utövas på det korakokromiala ligamentet. Rätt längd väljs för att bibehålla reduktionen. Icke absorberbar nylon nummer 1 placeras i ligamentet. Två små borrhål görs i klavikelns övre cortex, suturmaterialet förs genom dem och det korakoakromiala ligamentet dras in i klavikelns medullära kanal för att säkra reduktionen. Reparationen förstärks med tre dubbla strängar av PDS-suturer nummer 2 som förs runt nyckelbenet och under korakoideum och knyts anteriört.

ORIF med TBW (Figur 3) och reparation av CC-ligament användes i den andra gruppen. Alla patienterna hade typ 3 ACJ-dislokationer och hade relativt höga fysiska krav när det gäller deras yrke/fritidsaktiviteter. Alla patienter fick både operativa och icke-operativa alternativ och alla föredrog operativ behandling. Det viktigaste uteslutningskriteriet var försenad presentation mer än 6 veckor efter skadan. Man utförde ett främre böjt tillvägagångssätt för att exponera ACJ, den laterala änden av nyckelbenet och coracoidprocessen. CC-ligamentets status definierades. Fyra patienter hade en mittsubstansremiss av CC-ligamentet och tre patienter hade en avulsion av CC-ligamentet från nyckelbenet. Tunga absorberbara suturer för reparation av CC-ligamentet fördes in innan AC-leden reducerades. Fem patienter, inklusive de tre med avulsioner av CC-band, behövde benförankrade suturer för att få en robust reparation. När AC-leden hade reducerats utfördes TBW med två 2 mm K-trådar på kors och tvärs och 18 gauge (1,2 mm) ståltråd i en åttakonfiguration. Reparation av CC-ligamentet slutfördes sedan genom att suturerna knöts.

4. Resultat

18 fall av Rockwood typ 3 ACJ-dislokation hade kirurgisk stabilisering under en period av 10 år. I den första gruppen (fördröjd ligamentrekonstruktion för misslyckad icke operativ behandling med modifierat WD-förfarande) hade vi 11 fall (tabell 1). I den andra gruppen (tidig ligamentreparation och ORIF med TBW) hade vi 7 fall (tabell 2). TBW-förfaranden gjordes för de akuta skadorna (medelintervall mellan skada och operation-10 dagar) och modifierade WD-förfaranden gjordes för de kroniska skadorna (medelintervall mellan skada och operation-26 månader) (tabell 3). Medelåldern för hela gruppen var 31 år (16-59). 70 % var män. Vi hade 3 studenter. Resten var anställda i olika typer av arbeten, från kontorsarbete till tungt manuellt arbete. Skademekanismen var fall i 60 % av fallen. Dominant axel skadades i 11 fall och icke-dominant axel i 7 fall. Orsaker till operativ behandling i grupp 1 (modifierad WD) var smärta och svaghet i axeln.

4.1. Komplikationer

Bara en patient av 11 (9 %) i WD-gruppen hade någon postoperativ komplikation. Denna 48-åriga trädgårdsmästare hade smärta i axeln 8 månader efter WD-förfarandet men hade god Oxford shoulder score (58) fem och ett halvt år efter operationen. 5 av 7 (71 %) patienter i TBW-gruppen hade postoperativa komplikationer. Alla 5 patienter som utvecklade postoperativa komplikationer fick sitt metallarbete borttaget.

4.2. Oxford Shoulder Score

Oavsett typ av ingrepp/postoperativa komplikationer hade alla 18 patienterna en bra Oxford Shoulder Score, som varierade mellan 50-60.

4.3. Patienttillfredsställelse

Alla patienter, oavsett ingrepp, kände att de hade full styrka på den involverade axeln jämfört med den normala sidan. Alla patienter utom en var nöjda med axelns utseende. Den WD-patient som inte var nöjd med det kosmetiska resultatet registrerades för en upprepad skada när han föll ur sängen 6 veckor efter operationen. En TBW-patient som behövde upprepas hade knäckt ledningar 4 veckor efter operationen på grund av bristande efterlevnad av postoperativa åtgärder. Alla patienter utom den professionella ishockeyspelaren som hade TBW kunde återgå till sin aktivitetsnivå före skadan.

5. Statistisk analys

Vi använde SPSS software v 17.0. 𝑃 värde ≤0,05 betraktades som statistisk signifikans. Med hjälp av oparade 𝑡-test visade sig TBW-gruppen och den modifierade WD-gruppen vara jämförbara när det gäller ålder och varaktighet för klinisk uppföljning och telefongranskning. Medelåldersskillnad mellan de två grupperna: 1,6 år (𝑃-värde 0,77). Medelskillnad i längden på den kliniska uppföljningen: 1,87 månader (𝑃 värde 0,528). Genomsnittlig skillnad i längden på telefonuppföljningen är 0,4 år (𝑃 värde 0,079). on Jämförelse av det långsiktiga funktionella utfallet baserat på Oxford shoulder score i de två grupperna med oparat 𝑡-test har gett ett 𝑃 värde på 0,0504. Därför noterades statistiskt sett ingen signifikant skillnad i långsiktigt funktionellt utfall mellan de två grupperna.

6. Diskussion

Under de senaste 30 åren har många författare stött ickeoperativ behandling för kompletta ACJ-dislokationer . Patienterna behandlas konservativt även vid allvarlig förskjutning . Spencer har i en systematisk genomgång dragit slutsatsen att icke-operativ behandling är överlägsen traditionell operativ behandling vid behandling av ACJ-luxation av grad III . Denna slutsats grundade sig på en låg bevisnivå som inte visar på något bättre resultat för dem som behandlas kirurgiskt jämfört med icke-operativ behandling. Operativ behandling var också förknippad med högre komplikationsfrekvens, längre konvalescens och längre frånvaro från arbete och idrott. I en metaanalys av Phillips har man dragit slutsatsen att operativ behandling inte rekommenderas för Rockwood et al. typ III-skador .

20-40 % av de patienter som behandlas konservativt efter en akut dislokation av AC-leden har dock otillfredsställande resultat, med kvarstående smärta vid axelrörelser, parestesier, förlust av styrka och trötthet vid över huvudet och/eller kosmetiska problem . För att ytterligare belysa kontroversen stöddes tidiga fixeringar av ACJ av följande studier. 15 fall av ORIF som granskats av Roper och Levack har 100 % goda resultat . Prospektiv RCT av Phemister-förfarandet på 39 patienter av Larsen et al. med 97 % goda resultat . En jämförelse av olika metoder för intern fixering av AC-leden har visat att K-tråd med spänningsbandsdradning gav bäst resultat men krävde en mer omfattande operation för avlägsnande av implantaten . 11 av 14 patienter med symtomatisk komplett luxation av korsbandet som behandlades med CC och rekonstruktion av korsbandet med TBW hade utmärkta till goda resultat .

Gohring et al. har visat högre risk för komplikationer för TBW med K-trådar (43 %) vid behandling av kompletta ACJ-luxationer. Vår studie har bekräftat samma sak. Vi hade 71 % tidiga postoperativa komplikationer i TBW-gruppen. Men de långsiktiga funktionella resultaten av ORIF med TBW (tidig reparation) var jämförbara med resultaten av modifierad WD-rekonstruktion för kroniska ACJ-dislokationer.

Framgångsfrekvensen för WD-förfarandet varierade från 78 till 95 % i olika studier. 29 fall av WD-förfarande som granskades av Warren-Smith och Ward har 95 % bra resultat . 9 fall av modifierat WD-förfarande av Copeland och Kessel har 89 % bra resultat. 11 fall av Dacron coracoclavicular loop fixering av Bargren et al. ger 91 % bra resultat . I sin ursprungliga serie rapporterade Weaver och Dunn en misslyckandefrekvens på 28 %, och dåliga resultat har rapporterats i andra serier, med förlust av reduktion efter operationen på grund av sträckning eller utdragning av de överförda korakoakromiala ligamenten .

En nyligen genomförd enkätundersökning bland mer än 500 medlemmar i American Orthopaedic Society for Sports Medicine visade att mer än 80 % av de tillfrågade föredrar icke-operativ behandling som första behandling och att en fördröjd rekonstruktion i händelse av misslyckad konservativ behandling rekommenderades . Trainer et al. har i en systematisk genomgång dragit slutsatsen att patienter med AC-separation av grad III är kvalificerade för kirurgisk rekonstruktion efter en misslyckad 3-månaderskur av icke-operativ behandling, definierad genom kvarstående symtom . Vår studie stöder också denna slutsats eftersom den modifierade WD-rekonstruktionen ger färre postoperativa komplikationer och därmed bättre funktionella resultat på kort sikt. Eftersom WD-rekonstruktionen är ett mjukvävsförfarande där biologiskt nedbrytbara material används, krävs aldrig en andra operation.

7. Slutsats

Medans debatten om effektiviteten av operativ behandling av typ 3 ACJ-luxation fortsätter, vill vi dra slutsatsen att ORIF med TBW har hög risk för postoperativa implantatrelaterade komplikationer. Dessa komplikationer skulle kunna undvikas genom att använda en annan typ av fixering/implantat (t.ex. krokplatta). Både tidig reparation med intern fixering och fördröjd rekonstruktion med modifierat Weaver-Dunn-förfarande ger jämförbara funktionella resultat på lång sikt vid ACJ-luxation av typ 3.

Vi rekommenderar modifierat WD-förfarande för misslyckad konservativ behandling av ACJ-luxation av grad 3 av följande skäl:

(1) Bättre funktionellt resultat på kort sikt och därmed snabbare återhämtning.

(2) Inget behov av en andra operation och därmed innebär de mindre ekonomisk börda för sjukhuset såväl som för patienten.

Acknowledgment

Författarna tackar sen Peter C. May, konsulterande ortopedisk kirurg, Department of Orthopaedics, Princess Royal Hospital, Telford, UK, för sitt stöd.