Hjärtbedömningen är en av de viktigaste fysiska undersökningarna som utförs av alla läkare när de möter en patient. Hjärtsystemets korrekta funktion är avgörande för livet, och störningar i samband med det är bland de vanligaste orsakerna till sjukhusinläggningar över hela världen. Att lära sig att utföra en fullständig och grundlig hjärtundersökning är därför avgörande för varje praktiserande läkare.
Många läkare sträcker sig instinktivt direkt efter sitt stetoskop när de utför en hjärtundersökning. Man kan dock få mycket information före auskultationen genom att utföra noggrann inspektion och palpation. Den här videon kommer att granska dessa två aspekter av hjärtundersökningen i detalj.
Låt oss gå igenom sekvensen av inspektions- och palpationssteg för utvärderingen av hjärtsystemet tillsammans med de förväntade fynden. Före undersökningen ska du tvätta händerna noggrant. När du kommer in i rummet, presentera dig för patienten och förklara kortfattat det förfarande du ska utföra. Be patienten klä av sig ned till midjan. Be dem lägga sig på undersökningsbordet i en vinkel på 30-45° och närma sig patienten från höger sida.
Start med att inspektera periferin. Be patienten att hålla upp en hand, trycka på tummenageln och se hur nagelbädden bleknar. Släpp sedan trycket och uppskatta den tid det tar att bli röd igen. Detta är den kapillära återfyllnadstiden, som fungerar som en indikator på den perifera cirkulationen. Efter kapilläråterfyllnadstestet ska du instruera patienten att lägga tummenaglarna bredvid varandra för att kontrollera om nagelklubbning föreligger. Observera att det bildas en diamantformad öppning, vilket innebär att klubbning saknas. Om det inte bildas någon öppning kan det tyda på förekomst av kronisk hypoxi, t.ex. höger-till-vänster-shuntsjukdom eller bakteriell endokardit. För att undersöka om det finns andra tecken på bakteriell endokardit kan man undersöka om det finns röda blödningar under naglarna, så kallade splitterblödningar. Titta sedan efter Oslers knutor, som är smärtsamma röda papler på fingertopparna. Kontrollera också om du kan se Janeway-lesioner, som är smärtfria röda makulaturer på handflatorna. Om du förflyttar dig till handleden ska du palpera radialpulsen med pek- och långfingret och utvärdera pulsfrekvens, rytmisk regelbundenhet, pulsvolym och karaktär. Inspektera därefter huden på armarna, särskilt nära armbågarna, och leta efter gulaktiga avlagringar som kallas xanthomavlagringar, vilket är ett tecken på hyperlipidemi.
Efter att ha undersökt periferin inspekterar du patientens huvud för de Mussets tecken, som representeras av rytmisk nickning av huvudet i synkronitet med hjärtslagen. Detta är förknippat med aortisk regurgitation. Kontrollera patientens ansikte för Malar flush, vilket är ett rött ansiktsutseende som tyder på mitralstenos. Inspektera därefter huden runt ögonen för gula kolesterolavlagringar som kallas xanthelasma. Undersök sedan hornhinnorna för corneal arcus – en gråvit missfärgning som tyder på hyperlipidemi. För att avsluta ansiktsinspektionen ber du patienten att öppna munnen och sträcka ut tungan. Notera färgen för att kontrollera om det finns cyanos.
Fortsätt till halsregionen. Palpera först halspulsådern, som ligger alldeles intill luftstrupen och kan kännas cirka 2 cm nedanför underkäksvinkeln. Tryck försiktigt på denna plats med de två första fingrarna och bedöm pulsens volym och karaktär. Mät därefter det jugularvenösa trycket eller JVP. För att göra det måste du lokalisera den högra inre jugularvenen och Louisvinkeln, som är den främre vinkel som bildas vid manubriosternalleden. De inre jugularvenerna löper mellan de två huvudena – sternokleidomastoidmuskeln och nyckelbenet – som bildar en triangel med nyckelbenet i den nedre kanten. För att lokalisera denna ven, be patienten att vrida huvudet åt vänster. Observera om det finns en dubbel pulsering, som produceras av den högra inre jugularvenen. Lokalisera sedan Louis vinkel genom palpation, som ligger ungefär 5 cm ovanför mitten av höger förmak och intill det andra interkostalrummet. När du har lokaliserat Louisvinkeln ska du sträcka ut ett långt rektangulärt föremål, t.ex. ett papperskort, horisontellt från den högsta punkt där pulseringen i den inre jugularvenen kan ses, och sedan med hjälp av en linjal mäta avståndet i cm från Louisvinkeln till papperskortet. Det uppmätta avståndet plus 5 är lika med JVP, som normalt är 6-8.
Efter JVP-mätningen inspekteras patientens bröstkorg framifrån och bakifrån för att se om det finns några synliga ärr som tyder på tidigare hjärtoperationer. Nästa steg är att lokalisera den maximala impulspunkten eller PMI. Använd Louis vinkel som referenspunkt och räkna nedåt till det femte interkostalrummet för att palpera PMI i mitten av klavikulära linjen. Om detta inte kan palperas i sittande ställning, be patienten att lägga sig på vänster sida och sedan palpera. Observera att apexslaget kommer att förskjutas lateralt vid kardiomegali. Använd sedan handflatan för att palpera de fyra hjärtzonerna i prekordiet och den övre vänstra och högra bröstväggen. Lägg märke till eventuella vibrationer eller surrningar under handen, vilket kan tyda på spänningar. För att slutföra palpationen av bröstkorgen placerar du handen vid den vänstra bröstkorgskanten. Om du upplever en ”lyftkänsla” under handen tyder det på en parasternal heave, vilket är ett tecken på höger ventrikelförstoring.
Förflyttar dig nedåt från bröstet och palperar buken för att hitta ett aneurysm i mittlinjen med hjälp av båda händerna som placeras parallellt med varandra. Inspektera och palpera därefter benen för tecken på ödem. Känn slutligen på de perifera pulserna vid femorala, popliteala, tibiala bakre delen och dorsalis pedis. Detta avslutar inspektions- och palpationsaspekten av hjärtundersökningen.
Du har just tittat på JoVE:s video om inspektion och palpation av hjärtsystemet. En betydande mängd klinisk information kan erhållas om en kliniker utför alla dessa steg på ett noggrant, exakt och grundligt sätt. Genom att lära sig hela undersökningstekniken får en läkare en solid grund för att bygga upp kliniska färdigheter för att i förväg kunna förutsäga hjärtpatologi. Som alltid tack för att du tittade på!