Sätta in en spiral
Timing. En spiral kan sättas in på ett säkert sätt när som helst under menstruationscykeln. Traditionellt har kliniker fått lära sig att sätta in en spiral under menstruationen eftersom det var mycket osannolikt att patienten var gravid och eftersom de har fått veta att livmoderhalsen ”vidgas” under menstruationsflödet, vilket gör det lättare att föra in spiralen. Det finns ingen litteratur som bevisar att livmoderhalsens utvidgning sker i samband med menstruation. Dessutom är utdrivningsfrekvensen och antalet avbrott på grund av blödning, smärta och graviditet lägre om insättningen sker efter dag 11 i menstruationscykeln. (Denna minskning av graviditetsfrekvensen är lätt att förstå på grund av den kopparhaltiga spiralens verkan som preventivmedel efter samlag). IUD-insättningar under menstruationscykeln kan inbjuda till problem genom att placera en främmande kropp i livmodern vid en tidpunkt då den intrauterina miljön innehåller blodigt, nekrotiskt material. Insättning mitt i cykeln undviker denna potentiella risk.
När en spiral väljs som preventivmetod efter en abort i första trimestern kan anordningen sättas in när som helst så länge ingen infektion föreligger. Efter en abort i andra trimestern bör insättningen skjutas upp tills efter att livmoderns involution är avslutad. Kopparhaltiga spiraler kan sättas in mellan 4 och 8 veckor postpartum utan att graviditetsfrekvensen ökar, utan att de stöts ut, utan att livmoderperforation uppstår eller utan att de avlägsnas på grund av smärta och/eller blödning.
Teknik. Insättning av en spiral är ett relativt okomplicerat, enkelt kontorsförfarande som endast tar några minuter. Varje förpackning med spiral innehåller en fullständig förklaring av riskerna och fördelarna med spiralen och en beskrivning av förfarandena för insättning och avlägsnande. Läkaren bör gå igenom detta material med patienten. Patienten bör få se sin spiral före insättning och få en förklaring till insättningsförfarandet.
En bimanuell undersökning måste först utföras för att utvärdera livmoderns läge, storlek och rörlighet. Om klinikern finner att bäckenorganen är onormala eller om det finns överdriven ömhet vid manipulation av livmodern eller livmoderhalsen, bör insättning av spiral skjutas upp tills vidare utredning säkerställer att det inte finns någon infektion. Livmodern måste sonderas för att säkerställa att dess storlek är mellan 6 och 10 cm, inklusive cervikalkanalen (för en ParaGard är den rekommenderade övre gränsen 9 cm). Omedelbart före insättning ska spiralen laddas i sin plastinsats enligt anvisningarna i förpackningen.
Spiralen ska sättas in med aspektisk teknik. Cervix svabbas med en antiseptisk lösning och den främre läppen grips med ett tenaculum. Ett stadigt drag utövas på tenakulumet för att räta ut cervikalkanalen, och insättaren förs fram genom cervikala öppningen in i livmoderhålan. Anvisningarna ska sedan följas för att placera spiralen högt upp i fundus. Hållslingan skärs av till en längd av cirka 4 cm från det yttre öppethålet. Om strängarna klipps för kort till en början kommer de att vara svåra att känna för den oerfarna användaren. Strängarna kan alltid klippas kortare senare om de sticker ut från introitus. Eftersom de flesta kvinnor upplever kramper i livmodern under och omedelbart efter insättning bör NSAID-preparat ges före insättning och vid behov därefter.
Efter insättning. Efter insättning bör kvinnan undersöka sig själv vaginalt för att palpera strängarna eller få en bit av den avklippta strängen att känna på. Det kan vara till hjälp att använda en spegel så att hon faktiskt kan se livmoderhalsen och de utskjutande strängarna innan hon känner dem. Hon bör palpera strängarna före varje samlag tills hon återkommer för en uppföljande undersökning efter nästa menstruation. Därefter räcker det med självundersökning efter varje menstruation för att se till att spiralen sitter på plats. Hon bör också instrueras att använda ett annat preventivmedel och återkomma för utvärdering om hon inte känner av strängarna i spiralen.
Uppföljningsbesök. Efter insättning bör uppföljningsbesöket efter den första menses innefatta patientens redogörelse för sin erfarenhet av spiralen, inklusive hennes förmåga att känna strängen och förändringar i hennes menses. Besöket bör också omfatta en bäckenundersökning för att fastställa spiralens intrauterina position och för att bedöma om det finns ömhet i livmoderhalsen eller buken som kräver ytterligare utredning för eventuell bäckeninfektion. Fortsättningsfrekvensen (och orsakerna till avbrott) varierar mellan olika undersökare och patientpopulationer. I bipacksedlarna för både ParaGard och Progestasert finns uppgifter som skiljer sig från andra uppgifter som publicerats i litteraturen (tabell II). Totalt sett avbryts spiralerna av 10-20 % av användarna under det första året. Ungefär 5 % av avbrotten beror på utstötning; de andra vanligaste orsakerna är smärta eller blödning.