Free Press

Angslan hos tandvårdspatienter kan hindra, fördröja eller förhindra behandling. En orolig patient kan vara svår att behandla och svarar kanske inte lika bra på behandlingen som en orädd, avslappnad patient. Det kan vara nödvändigt att ge lugnande läkemedel till vissa tandvårdspatienter för att behandlingen ska kunna genomföras.1,2 Det finns många läkemedel tillgängliga för tandläkaren som ger lugnande under tandbehandlingen. Helst bör en patient som behöver sedering för ett kort tandläkarbesök (30 till 90 minuter) behandlas med ett läkemedel som ger sedering under denna period och som förlorar sin effekt mycket snart därefter. Två läkemedel som kan uppfylla detta krav är triazolam (Halcion, Pfizer) och zaleplon (Sonata, Wyeth Laboratories). I denna artikel jämförs triazolam och zaleplon med tonvikt på deras användbarhet som lugnande medel vid tandvård (tabell 1).

TRIAZOLAM

Triazolam är ett kortverkande bensodiazepin-sedativ/hypnotiskt medel som vanligen är verksamt i mindre än 6 timmar.3 Det tillhör samma läkemedelsklass

som diazepam, midazolam och lorazepam. Triazolam används för medveten sedering inom tandvården, för kortvarig behandling av sömnlöshet och för personer som upplever jetlag. Det är ett läkemedel enligt Controlled Substances Act Schedule IV med låg till måttlig risk för beroende. Den vanliga sedativa dosen är 0,125 mg eller 0,25 mg per os (ges oralt). Detta läkemedel finns inte i intravenös eller intramuskulär form.

Triazolam deprimerar alla nivåer av neuroaxeln genom att hämma neurotransmittorreceptorer som aktiveras direkt av aminosyran gamma-aminosmörsyra (GABA).4 Det doseras inte rutinmässigt i enlighet med beräkningar av kroppsvikten; i stället ges triazolam empiriskt som en dos på 0,125 eller 0,25 mg. Den genomsnittliga effektiva dosen är 0,25 mg; 0,125 mg rekommenderas dock för äldre, patienter med komplicerad sjukdomshistoria och individer med liten kroppsstorlek. För att minimera risken för biverkningar bör den totala dosen triazolam inte överstiga 0,5 mg vid en enda administrering.

Intestinala och mikrosomala leverenzymer metaboliserar triazolam. Cytokrom P450-enzymfamiljen är den viktigaste katalysatorn för läkemedelsbiotransformation. Det finns 12 undergrupper, varav den mest dominerande är CYP3A. Triazolam metaboliseras initialt genom hydrox-yleringskatalys av CYP3A och är starkt beroende av detta enzym för clearance. Modersubstansen omvandlas till alfa-hydroxytriazolam, en aktiv metabolit som snabbt konjugeras med glukuronsyra, vilket förhindrar varje märkbar kvarvarande klinisk effekt. De inaktiva konjugerade glukuronidmetaboliterna utsöndras i urinen, och en liten mängd icke-metaboliserat läkemedel utsöndras också.4,5 Allvarlig leverdysfunktion kommer att resultera i minskad metabolism av triazolam, vilket potentiellt ökar dess plasmakoncentration. Plasmaeliminationshalveringstiden är 1,5 till 5,5 timmar och toppar (1 till 6 ng/ml) inom 2 timmar efter oral administrering.4,5

Läkemedel och kemikalier som påverkar CYP3A-enzymet kan förändra de kliniska effekterna av triazolam. Makrolidantibiotika som erytromycin och klaritromycin och cimetidin (ett läkemedel för behandling av duodenal- och magsår) kan orsaka ökade plasmanivåer och därmed en ökning av de kliniska effekterna av triazolam. Nelfinavir och ritonavir, virala proteashämmare som används vid behandling av humant immunbristvirus, försämrar clearance av triazolam och ökar dess kliniska effekter, inklusive andningsdepression.6-8 Svampdödande medel som ketokonazol och itrakonazol förlänger varaktigheten av många bensodiazepiner, inklusive triazolam. Kalciumkanalblockeraren mibefradil är en potent hämmare av CYP3A4, vilket orsakar en ökning av plasmanivåerna av triazolam. Andra kalciumkanalblockerare har varierande effekter på metabolismen av triazolam.9,10 Däremot kan orala preventivmedel, protonpumpshämmare och ranitidin orsaka en ökad effekt av triazolam, även om denna effekt kanske inte är relaterad till CYP3A-hämning.11 Det antituberkulosantibiotikumet rifampin och antikonvulsiva karbamazepin och fenytoin ökar metabolismen av bensodiazepiner genom enzyminduktion, vilket minskar deras effekter.5

Användning av triazolam kan påverka fosterutvecklingen, särskilt under den första trimestern. Läkemedlet passerar genom placentabarriären och har varit inblandat i utvecklingen av medfödda missbildningar. Det är kontraindicerat under graviditet och klassificeras som ett läkemedel i kategori x där studier har påvisat fosteravvikelser eller där det finns bevis för fosterrisker som väger tyngre än eventuella fördelar.12,13 Det rekommenderas inte för användning av ammande mödrar på grund av dess ackumulering i bröstmjölk.13

Vissa tropiska frukter och juicer (t.ex. grapefrukter, mandariner, limefrukter) har visat sig påverka metabolismen av läkemedel. Många bensodiazepiner uppvisar ökade plasmanivåer efter intag av frukter som grapefrukter, limefrukter eller stjärnfrukt.14,15 Hämningen kan påverka den enteriska men inte den hepatiska CYP3A-enzymaktiviteten och kan inte återhämta sig förrän efter 2 till 3 dagar.16 Grapefruktjuice kan orsaka en 25-procentig ökning av plasmakoncentrationen av triazolam.13 Vissa örter med en sedativ effekt, såsom kava, kamomill, valerian och melatonin, kan förstärka den sedativa effekten av triazolam. Eftersom det har gjorts få studier av växtbaserade läkemedelsinteraktioner rekommenderas försiktighet vid samtidig administrering av växtbaserade sedativa medel tillsammans med triazolam.17

För övrigt ger erytromycin en 46 % ökning av plasmakoncentrationen av triazolam.13

I de doser som används för sedering påverkar bensodiazepiner generellt sett inte andningen hos friska patienter. Faktum är att en studie av Skatrud visade att 2 till 4 mg triazolam inte tryckte ner hjärt- eller andningsdynamiken.6 I mycket höga doser kan detta läkemedel dock orsaka en minskning av den hypoxiska drivkraften, vilket leder till respiratorisk acidos. Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom kan triazolam framkalla hypoxi eller koldioxidnarkos. Sömnapné är en kontraindikation för sedering med triazolam; det kan öka svårighetsgraden av apnéiska episoder, vilket orsakar hypoxi, pulmonell hypertension och ökad hjärtkammarbelastning.4

Triazolam orsakar anterograd amnesi. Den sederade patienten kan inte ha något eller endast ett begränsat minne av tandvårdsförfarandet. För vissa tandvårdspatienter är ett litet minne av tandbehandlingen önskvärt, medan andra betraktar det som bekymmersamt. En patient som känner en kontrollförlust kan ha ökad rädsla och ångest.18 Vidare är användningen av triazolam hos barn inte godkänd av FDA men har studerats i denna kohort.19-21

De additiva sederande effekterna av etanol och triazolam kan leda till allvarlig överdosering, CNS-depression och dödsfall.22 Patienterna bör rådas att undvika alkohol vid användning av triazolam. Kognitiv dysfunktion kan uppstå med triazolam utan sedering och kan kvarstå i upp till 6 timmar.23,24 Bilkörning och andra sådana aktiviteter bör skjutas upp till dagen efter sedering.

Manifestationer av överdosering av triazolam är somnolens, förvirring, nedsatt koordination, sluddrigt tal, anfall och koma.25 En överdosering av triazolam behandlas med flumazenil (Romazicon, Roche Laboratories). Triazolam antagoniseras av detta läkemedel, som är en bensodiazepin-kongener som verkar genom att selektivt blockera bensodiazepinernas bindningsställen i det centrala nervsystemet och på så sätt lindra effekterna. Även om flumazenil är godkänt för intravenös administrering har andra vägar såsom sublingual, submukosal och intranasal studerats.26-28 Andra steg i behandlingen av en överdosering är: övervakning av vitala tecken, magsköljning, underhåll av luftvägarna och administrering av intravenösa vätskor. Om flumazenil används måste det administreras stegvis via intravenös väg i doser om 0,2 mg under 2-3 minuter tills tecknen på överdosering upphör. Om patienten inte reagerar på en kumulativ dos på 1 till 5 mg är överdosen inte resultatet av en bensodiazepin. Flumazenil är inte effektivt när överdosen beror på barbiturater, tricykliska antidepressiva medel eller etanol.

Sublingual administrering av triazolam kan vara fördelaktigt för tandläkaren. Denna administreringsväg undviker en del förstapassmetabolism och kan ge en större anxiolytisk effekt utan att biverkningarna ökar.29 För mer effektiva och omedelbara resultat kan patienterna instrueras att ta 0,25 mg sublingualt vid sänggåendet kvällen före tandläkarbesöket och återigen 1 till 2 timmar före besöket. Patienten måste skjutas till och från kontoret och avrådas från att köra bil eller använda utrustning på dagen för administreringen. Patienten ska tillfrågas av tandläkaren om symtom på svaghet, huvudvärk, suddig syn, svindel, illamående, kräkningar, epigastrisk ångest, diarré, ledsmärta, bröstsmärta eller inkontinens. Dessa kan vara symtom på hotande överdosering eller känslighet.

ZALEPLON

Zaleplon är ett lugnande medel i klassen pyrazolopyrimidin och dess kemiska struktur är inte besläktad med bensodiazepiner, barbiturater eller andra hypnotika.30 Det godkändes för försäljning i USA i augusti 1999. Zaleplon tillhandahålls i kapslar på 5 och 10 mg. Den vanliga dosen för oral medveten sedering är 10 mg, men den lägre dosen på 5 mg kan användas till personer med låg kroppsvikt, äldre personer eller patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion. Doser över 20 mg rekommenderas inte.

Som liknar bensodiazepinerna verkar zaleplon på gamma-aminosmörsyre (GABA)-receptorn. Specifikt finns det bevis för att det företrädesvis binder till omega-1-receptorer på alfaunderenheten av GABA A-receptorkomplexet i hjärnan. Detta tros ge zaleplon dess lugnande egenskaper. Det är kemiskt och farmakologiskt besläktat med zolpidem (Ambien) och zopiclon (Imo-vane).31

Zaleplon är lipofilt och absorberas snabbt, med högsta plasmakoncentrationer uppnådda cirka 1 timme efter oral administrering. Läkemedlet genomgår en omfattande förstapassmetabolism med en oral biotillgänglighet på cirka 30 % av den administrerade dosen. Zaleplon metaboliseras av levern och mindre än 1 % utsöndras oförändrat i urinen. Det fördelas jämnt i hela blodvolymen med betydande fördelning i extravaskulär vävnad. Zaleplon omvandlas huvudsakligen till 5-oxo-zaleplon av aldehydoxidas med en mindre andel som metaboliseras av cytokrom P450 (CYP) 3A4 till desetylzaleplon och 5-oxo-desetylzaleplon. Dessa oxiderade enheter omvandlas till glucu-ronider och utsöndras via urinen.32 Ingen av dessa metaboliter är farmakologiskt aktiv.

Plasmaeliminationshalveringstiden för zaleplon är en timme. Ungefär 70 % av metaboliserat zaleplon återfinns i urinen och 17 % i avföringen. Zaleplon är ett föredraget dentalt sedativum på grund av dess snabba eliminering och låga förekomst av kvarvarande biverkningar efter en engångsdos. Trots relativt låg oral biotillgänglighet och betydande presystemisk metabolism är en 10-mg-dos effektiv på grund av zaleplons höga potens.33

Zaleplon är kontraindicerat hos patienter med känd överkänslighet mot detta läkemedel. Det bör användas med försiktighet hos patienter med depression. Effekterna kan ökas med etanol eller andra depressiva medel för det centrala nervsystemet såsom imiprimin och tioridazin. På grund av den höga lipofiliteten förlänger en fettrik måltid som intas med eller strax före oral administrering av zaleplon absorptionen och kan, jämfört med fastande intag, orsaka en 35 % minskning av plasmakoncentrationen och en efterföljande minskning av dess effekt.

Dosen av zaleplon bör minskas till 5 mg hos patienter med lätt till måttligt nedsatt leverfunktion. Patienter med gravt nedsatt leverfunktion bör inte behandlas med zaleplon. Oralt administrerat clearance reducerades med 70 % till 87 % hos cirrotiska patienter, vilket ledde till markant ökad läkemedelstillgänglighet.30 Zaleplon har inte studerats väl hos patienter med nedsatt njurfunktion. Även om endast 1 % av zaleplon utsöndras oförändrat i urinen bör det inte administreras till patienter med allvarlig njursjukdom.

Zaleplon klassificeras som ett läkemedel enligt förteckning IV och har riskfaktor C vid användning under graviditet. Läkemedlet ska inte användas hos gravida kvinnor utan hänsyn till den potentiella risken för fostret. Dess användning till barn är kontraindicerad eftersom säkerheten inte har fastställts.

Hämmare av enzymerna aldehydoxidas och CYP3A4 kan förlänga effekterna av zaleplon. Läkemedel som förstärker CYP3A4, såsom fenytoin, karbamazepin, fenobarbital och rifampicin, kan minska dess effekt eller göra den ineffektiv. Samtidig administrering med erytromycin eller ketokonazol, läkemedel som hämmar CYP3A4, kan ge en 34 % ökning av plasmakoncentrationen av zaleplon.30 Cimetidin hämmar CYP3A4 och aldehydoxidas och kan ge en 85 % ökning av plasmakoncentrationen av zaleplon.

Risken för trafikolyckor ökar när lugnande medel med längre halveringstid används.34 Fyra timmar efter administrering av zaleplon är individens förmåga att köra bil opåverkad.35 Däremot kan läkemedlet fortfarande ha en negativ effekt på patientens minne.36 Zaleplon förskrivs för korttidsbehandling av sömnlöshet. Som med alla hypnotika bör det begränsas till 7 till 10 dagars användning.37-40

PROTOCOLER

Tabell 2. Förslag till protokoll för användning av triazolam eller zaleplon för premedicinering av oroliga eller rädda tandvårdspatienter.

(1) Patienten måste utvärderas för att avgöra om oral sedering är lämplig. Detta innefattar en fullständig anamnes, undersökning av alla potentiella läkemedelsinteraktioner, samråd med patientens läkare i förekommande fall och informerat samtycke. Tandbehandlingens omfattning ska fastställas.
(2) En ansvarig vuxen följeslagare identifieras för resor till och från tandläkarmottagningen på dagen för sedering.
(3) Patienten tar den föreskrivna dosen triazolam eller zaleplon 30 till 60 minuter innan tandbehandlingen ska påbörjas. Patienten instrueras att inte äta eller dricka (med undantag för vatten) under 6 timmar före sedering.
(4) Efter att ha tagit medicinen övervakas patienten, medan han eller hon befinner sig på mottagningen, både visuellt och med en pulsoximeter. Patienter som har fått orala läkemedel lämnas aldrig ensamma.
(5) När behandlingen är avslutad får patienterna 6 oz kolhydratrik dryck för att påbörja återhämtningsprocessen.
(6) Alla postoperativa instruktioner ges till både patient och ledsagare.
(7) När utskrivningskriterierna är uppfyllda överlämnas patienten till sin ledsagare för hemresa. När han eller hon är hemma instrueras följeslagaren att ringa tandläkarmottagningen för att bekräfta ankomsten.
(8) Patienten bokas in för ett uppföljningsbesök inom 7 dagar.

Både triazolam och zaleplon är lämpliga att använda som premedicinering av oroliga eller räddhågade tandvårdspatienter. I båda fallen är det rekommenderade protokollet för användning detsamma. Skillnaden mellan triazolam och zaleplon ligger i mängden förväntad behandlingstid2 timmar respektive 1 timme. Protokollet för oral sedering med båda läkemedlen beskrivs i tabell 2. Lägesbehandling med kväveoxid/syre kan användas tillsammans med något av läkemedlen.

Preoperativt måste alla potentiella patienter med oral sedering genomgå en grundlig utvärdering av sin sjukdomshistoria och sitt medicinska status. Denna utvärdering omfattar bedömning av potentiella läkemedelsinteraktioner, ett samråd med patientens läkare och informerat samtycke för alla planerade ingrepp. Eftersom alla patienter, oavsett vilket läkemedel som används, måste köras till och från mottagningen för sedationsbesöket, måste en ansvarig vuxen ledsagare utses för resan. Postoperativt måste alla patienter uppfylla kriterierna för utskrivning innan de kan lämna tandläkarmottagningen. Kriterierna för avsked kan omfatta faktorer som patientens orientering om tid/plats/lokal, vakenhet, förmåga att röra sig och tillräckliga verbala svar.41

LAGLIGA FRÅGOR

KONKLUSION

Både triazolam och zaleplon är korttidsverkande sederingspreparat som är säkra att använda vid de rekommenderade doser som beskrivs. Zaleplon är ett nyare läkemedel (1999) och har inte varit lika välstuderat som triazolam. En sammanfattning av egenskaperna hos varje läkemedel presenteras i tabell 1. Riskerna för biverkningar är låga vid rekommenderad användning. Inget av läkemedlen har kliniskt betydelsefulla aktiva metaboliter. Effekterna av triazolam och zaleplon kan modifieras vid samtidig användning av andra läkemedel, livsmedel eller örter. Den praktiska användningen av det ena läkemedlet framför det andra kan baseras på längden på ingreppet eller mötet. Triazolam kan vara mer lämpligt för möten som varar upp till 2 timmar, medan zaleplon kan vara bättre lämpat för användning vid korta möten som varar upp till 1 timme.

En modifiering av det protokoll som anges i tabell 2 är att dosera patienten vid sänggåendet kvällen före mötet, följt av ytterligare en dos 1 timme före det planerade mötet. Patienten körs alltid till och från mötet.

Då det inte finns några kinetiska studier som undersöker multipel inkrementell (titrering) användning av dessa läkemedel, bör försiktighet iakttas om ytterligare intraoperativa doser krävs.

Tandläkare bör gå igenom ADA:s rekommenderade krav för att undervisa i oral medveten sedering samt den egna delstatens tandvårdsnämnds krav.

1. Dionne R. Oral sedering. Compend Contin Educ Dent. 1998;19:868-870.

2. Dionne RA, Kaneko Y. Overcoming pain and anxiety in dentistry. I: Dionne RA, Phero JC, Becker DE, eds. Behandling av smärta och ångest på tandläkarmottagningen. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002:3-5.

3. Flanagan DF. Oral sedering med triazolam vid implantat tandvård. J Oral Implantol. 2004; 30(2):93-97.

4. Hobbs WR, Rall TW, Verdoon TA. Hypnotika och sedativa medel; etanol. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:362-373.

5. Nissen D, ed. Mosby’s Drug Consult. Louis, Mo: Mosby Inc; 2003:3171-3174.

6.Skatrud JB, Begle RL, Busch MA. Ventilationseffekter av en enda hög dos triazolam hos vakna människor. Clin Pharmacol Ther. 1998;44:684-689.

7. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Differential impairment of triazolam and zolpidem clearance by ritonavir. J Aquir Immune Defic Syndr. 2000;24:129-136.

8. Bardsley-Elliot A, Plosker GL. Nelfinavir: en uppdatering av dess användning vid hiv-infektion. Droger. 2000;59:581-620.

9. Yuan R, Flockhart DA, Balian JD. Farmakokinetiska och farmakodynamiska konsekvenser av metabolismbaserade läkemedelsinteraktioner med alprazolam, midazolam och triazolam. J Clin Pharmacol. 1999;39:1109-1125.

10. Backman JT, Wang JS, Wen X, et al. Mibefradil men inte isradipin höjer plasmakoncentrationerna av CYP3A4-substratet triazolam avsevärt. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:401-407.

11. Takahashi H, Yoshimoto M, Higuchi H, et al. Olika effekter av kalciumkanalblockerare av L-typ och T-typ på den hypnotiska effekten av triazolam och zolpidem hos råttor. Eur Neuropsychopharmacol. 1999;9:317-321.

12. Arky R, ed. Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Press; 2002:2490-2493.

13. Halcion varumärke triazolam tabletter bipacksedel. Kalamazoo, Michigan: Pharmacia & Upjohn Company; januari 2003. Tillgänglig på: http://www.pfizer.com/download/uspi_halcion.pdf. Tillgänglig den 17 mars 2005.

14. Bailey DG, Dresser GK. Interaktioner mellan grapefruktjuice och kardiovaskulära läkemedel. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4:281-297.

15. Bailey DG, Dresser GK, Bend JR. Bergamottin, limesaft och rödvin som hämmare av cytokrom P450 3A4-aktivitet: jämförelse med grapefruktjuice. Clin Pharmacol Ther. 2003;73:529-537.

16. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Tidsförloppet för återhämtning av cytokrom P450 3A-funktionen efter engångsdoser av grapefruktjuice. Cin Pharmacol Ther. 2003;74:121-129.

17. Dresser GK, Bailey DG. En grundläggande konceptuell och praktisk översikt över interaktioner med högförskrivna läkemedel. Can J Clin Pharmacol. 2002;9:191-198.

18. Pawlicki RE. Psyklogiska/beteendetekniker för hantering av smärta och ångest hos tandvårdspatienter. Anesth Prog. 1991;38:120-127.

19. Raadal M, Coldwell SE, Kaakko T, et al. En randomiserad klinisk prövning av triazolam hos 3- till 5-åringar. J Dent Res. 1999;78:1197-1203.

20. Tweedy CM, Milgrom P, Kharasch ED, et al. Farmakokinetik och kliniska effekter av sublingualt triazolam hos barntandvårdspatienter. J Clin Psychopharmacol. 2001;21:268-272.

21. Karl HW, Milgrom P, Domoto P, et al. Farmakokinetik av oralt triazolam hos barn. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:169-172.

22. Holdstock L, de Wit H. Individuella skillnader i subjektiva reaktioner på etanol och triazolam. Behav Pharmacol. 1999;10:283-295.

23. Hayakawa T, Uchiyama M, Urata J. Effekter av en liten dos triazolam på P300. Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53:185-187.

24. Matear DW, Clarke D. Överväganden vid användning av oral sedering hos den institutionaliserade geriatriska patienten vid tandvårdsingrepp: en genomgång av litteraturen. Spec Care Dentist. 1999;19:56-63.

25. Wynn RL, Bergman SA. Rapporterade biverkningar och läkemedelsinteraktioner av triazolam (Halcion). Gen Dent. 2004;52:378-381.

26. Scheepers LD, Montgomery CJ, Kinahan AM, et al. Plasmakoncentrationer av flumazenil efter intranasal administrering hos barn. Can J Anaesth. 2000;47:120-124.

27. Heniff MS, Moore GP, Trout A, et al. Jämförelse mellan olika administreringsvägar av flumazenil för att vända midazolaminducerad andningsdepression i en hundmodell. Acad Emerg Med. 1997;4:1115-1118.

28. Oliver FM, Sweatman TW, Unkel JH, et al. Jämförande farmakokinetik av submucosalt vs. intravenöst flumazenil (Romazicon) i en djurmodell. Pediatr Dent. 2000;22:489-493.

29. Berthold CW, Dionne RA, Corey SE. Jämförelse av sublinguellt och oralt administrerat triazolam för premedicinering före oral kirurgi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84:119-124.

30. Nissen D, ed. Mosby’s Drug Consult. Louis, Mo: Mosby Inc; 2003:3290-3295.

31. Wang JS, DeVane CL. Farmakodynamik och läkemedelsinteraktioner för sedativa hypnotika. Psychopharmacol Bull. 2003;37(Winter):10-29.

32. Horstkotter C, Schepmann D, Blaschke G. Separation och identifiering av zaleplonmetaboliter i mänsklig urin med hjälp av kapillärelektrofores med laserinducerad fluorescensdetektion och vätskekromatografi-masspektrometri. J Chromatogr A. 2003;1014:71-81.

33. Drover DR. Jämförande farmakokinetik och farmakodynamik för kortverkande hypnosedativa läkemedel: zaleplon, zolpidem och zopiclon. Clin Pharmacokinet. 2004;43:227-238.

34. Vermeeren A. Återstående effekter av hypnotika: epidemiologi och kliniska konsekvenser. CNS Drugs. 2004;18:297-328.

35. Verster JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Resterande effekter av sömnmediciner på körförmågan. Sleep Med Rev. 2004;8:309-325.

36. Whitmore JN, Fischer JR, Barton EC, Storm WF. Prestanda efter ett plötsligt uppvaknande från en tupplur under dagen inducerad av zaleplon. Aviat Space Environ Med. 2004;75:29-36.

37. Beaumont M, Batejat D, Coste O, et al. Effekter av zolpidem och zaleplon på sömn, andningsmönster och prestationsförmåga på en simulerad höjd av 4 000 m. Neuropsychobiology. 2004;49:154-162.

38. Ancoli-Israel S, Walsh JK, Mangano RM, Fujimori M. Zaleplon, ett nytt icke-bensodiazepinhypnotikum, behandlar effektivt sömnlöshet hos äldre patienter utan att orsaka rebound-effekter. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999;1:114-120.

39. Wiegand MH. Internist (Berl). 2003;44:1187-1192. (På tyska.)

40. Sabbatini M, Crispo A, Pisani A, et al. Zaleplon förbättrar sömnkvaliteten hos patienter med underhållshemodialys. Nephron Clin Pract. 2003:94:c99-103.

41. Feck AS, Goodchild JH. Rehabilitering av en rädd tandvårdspatient med oral sedering: användning av tekniken för inkrementell oral administrering. Gen Dent. 2005;53:22-26

42. ADA:s ställningstaganden & Uttalanden. Användning av medveten sedering, djup sedering och allmän anestesi inom tandvården. Antagen av American Dental Association House of Delegates, oktober 1999. Tillgänglig på: http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/useof.asp. Tillgänglig den 8 mars 2005.

43. ADA:s ställningstaganden & Uttalanden. Guidelines For Teaching the Comprehensive Control of Anxiety and Pain in Dentistry. Antagna av American Dental Associat

.