Av Alicia Minns, MD
Introduktion
Det har skett en dramatisk ökning av det observerade antalet rapporter om användning av Krokodil (även känt som Crocodile, Krok eller Croc) under de senaste åren. Krokodilanvändning rapporterades först i Sibirien 2002 och har främst beskrivits i europeiska länder. Denna dödliga blandning har dock tagit sig in i USA och några få fall har rapporterats. Den är känd som ”drogen som äter knarkare” och ”Rysslands dödliga designerdrog”. Den karakteriseras som den ”köttätande” eller ”köttruttnande” drogen. Den huvudsakliga aktiva beståndsdelen i Krokodil är desomorfin, ett syntetiskt derivat av morfin. Den kan tillverkas hemma av kodein, tillsammans med flera andra lätt tillgängliga tillsatser, och är betydligt billigare än heroin. Regelbunden användning leder till allvarliga skador på blodkärl, muskler och ben och till multiorgansvikt med en genomsnittlig överlevnadstid på 2 år efter det första användandet. Användningen av denna nya köttätande drog har spridit sig snabbt över Europa på grund av dess låga kostnad och högre beroendepotential. Drogen kallas också Russian Magic, med hänvisning till dess potential för kortvarig opioidförgiftning eller, mer allmänt, till dess gatunamn Krokodil. Krokodil hänvisar både till klorokodid, ett kodeinderivat, och till den överdrivna grova avsvällningen från gangrenös inflammation på injektionsstället som liknar fjäll på en krokodil. Användning av desomorfin är internationellt förbjuden. Det är ett narkotikaklassat I-läkemedel enligt United States Code Controlled Substance Act.
Fallbeskrivning
En 25-årig kvinna kom till akutmottagningen med en vecka av smärta, svullnad och ulceration på höger lår. Hon använde dagligen heroin, men på grund av en nyligen förlorad anställning var hon tvungen att skaffa billigare hemmagjorda heroinsubstitut. Hon rapporterade att hon injicerat en hemmagjord drog kallad ”Krokodil” under de senaste månaderna. Hon fick till en början blåsor i området, som hade utvecklats till smärtsamma nekrotiska sår. Vid undersökningen var hennes temperatur 101°F, hjärtfrekvens 125 slag per minut, blodtryck 115/60 mmHg. Hennes högra främre lår var svullet, med erytem och flera stora nekrotiska sår. Hon togs in på sjukhus och behandlades med intravenös antibiotika och sårvård, men lämnade sjukhuset mot läkares inrådan och förlorades för uppföljning.
Frågor
- Hur tillverkas Krokodil?
- Varför är Krokodil mer beroendeframkallande än morfin?
Epidemiologi
Desomorfin dök först upp på den ryska narkotikascenen omkring 2002-2003 under benämningen Krokodil. Vid den tiden minskade importen av afghanskt heroin till de lokala narkotikamarknaderna och det fanns en tendens tillbaka till produktion av hemmagjorda droger. En dramatisk ökning av antalet missbrukare observerades då, vilket tros vara ett resultat av den lätta tillgången till Krokodil från en enkel produktionsprocess som kan åstadkommas hemma med liten kostnad. De flesta Krokodilanvändare hävdar att de är tidigare heroinanvändare som bytte. I början av 2011 beslagtogs 65 miljoner doser desomorfin i Ryssland. För närvarande finns det cirka 100 000 personer i Ryssland med ett desomorfinberoende, vilket sannolikt är en underskattning av det verkliga antalet. På grund av hans epidemiska problem i Ryssland blev kodeinhaltiga tabletter, som är den kemiska grunden för hemtillverkning av desomorfin, från och med juni 2012 endast tillgängliga på apotek. I slutet av 2011 rapporterades användning av Krokodil i Tyskland med förödande dermatologiska skador som är typiska för Krokodilanvändning. På grund av Krokodils höga beroendepotential och toxicitet rapporteras den genomsnittliga överlevnadstiden efter första användningen vara 2 år. För närvarande verkar Ryssland och Ukraina vara de länder som är mest drabbade av Krokodil, men Georgien, Tyskland, Kazakstan, Tjeckien, Frankrike, Belgien, Sverige, Norge och USA har rapporterat om användning av Krokodil och relaterade skador. Offren för Krokodil är vanligtvis unga människor i åldrarna 18-25 år, som vänder sig till denna drog av ekonomiska skäl.
Patofysiologi och farmakokinetik
Desomorfin är ett opioidanalgetikum som först syntetiserades i USA 1932. Det syntetiserades ursprungligen med avsikten att skapa ett alternativ till morfin med en förbättrad biverkningsprofil. Desomorfin visade dock en ökad beroendepotential jämfört med morfin. Det introducerades i Schweiz 1940 av Hoffman-LaRoche under handelsnamnet Permonid® som ett postoperativt analgetikum. Det visade sig ha en snabbare insättning och kortare verkningstid än morfin, med mindre illamående och andningsdepression. Det är en potent ?-opioidagonist med mindre aktivitet på ?- och ?-receptorer. Den är nästan helt fri från de emetiska effekter som morfin har. Dess kemiska struktur gör desomorfin mer lipofil än morfin, vilket gynnar penetration i hjärnan och leder till en högre analgetisk effekt. Det har 8-10 gånger högre analgetisk styrka, snabbare verkan och kortare halveringstid jämfört med morfin, vilket förklarar dess ökade beroendepotential. På grund av denna korta elimineringshalveringstid injicerar patienter med desomorfinberoende oftare än patienter med heroinberoende. Den enkla och billiga inhemska tillverkningsprocessen innebär att 80-400 mg kodein kokas med ett utspädningsmedel (oftast färgförtunning som kan innehålla bly, zink eller järnämnen), bensin, saltsyra, jod och röd fosfor (som skrapas från tändsticksaskarens slagytor). I denna process genereras desomorfin från kodein (3-metylmorfin) via två mellansteg (?-klorokodid och desokodin). Processen tar 10-45 minuter. Slutprodukten är en suspension som innehåller desomorfin som den psykoaktiva kärnan, tillsammans med alla andra ämnen som ingår i produktionsprocessen. Det finns olika primärsubstanser som kan användas vid tillverkningen av Krokodil, så den kemiska sammansättningen varierar sannolikt mellan användarna. Desomorfinhalten i Krokodilprover kan variera från spår till 75 %. Suspensionen används intravenöst utan någon form av filter, vilket redogör för den enorma vävnadsskada som uppstår. Ibland tillsätts en svag bas, t.ex. cigarettaska eller bikarbonat, efter att reaktionen är avslutad, men detta är dock otillräckligt för att höja pH över 3.
Klinisk presentation
Upprepad administrering av desomorfin kan ge upphov till fysiskt och psykologiskt beroende, tolerans och ett abstinenssyndrom om substansen inte längre används, likt heroin. Andra effekter liknar dem av opiater såsom mios, rodnad, förstoppning, urinretention, illamående, kräkningar, sedering och andningsdepression. Särskilt när det gäller Krokodil orsakar injektion av Krokodil, på grund av den höga graden av kontaminering med olika giftiga biprodukter, omedelbara vävnadsskador på blodkärl, muskler och ben. Dysfunktion i flera organ kan uppstå, bland annat i sköldkörteln (på grund av jod) och brosk (på grund av fosfor). Tungmetallförgiftning kan också uppstå vid kronisk användning. Abscessbildning, tromboflebit, kallbrand, nekros och autoamputation är vanliga händelser. Huden slits av vid injektionsstället och blottar ofta benet nedanför. Krokodils biverkningar är inte begränsade till lokala skador utan omfattar lunginflammation, sepsis, hjärnhinneinflammation, osteomyelit och osteonekros, neurologiska skador (t.ex. motoriska skador och minnesstörningar), sårbildning och vävnadsskador på ställen som ligger långt från injektionsstället, leverskador, nedsatt njurfunktion och dödsfall. Det finns få uppgifter om detta i den medicinska litteraturen och den aktuella informationen kommer främst från massmedia och självrapporter från webbplatser med ”personliga läkemedelsupplevelser”. Dessa komplikationer uppstår kort efter att Krokodil injicerats. De aktuella rapporterna handlar ofta om unga personer som kommer till akutmottagningen med allvarliga komplikationer. Dessutom är det känt att de metoder som är vanliga vid hemtillverkning av droger kan öka överföringen av blodburna virus, t.ex. hiv och hepatit C. Den korta verkningstiden (cirka 1,5 timme) och den tid på mindre än en timme som krävs för hemtillverkning av Krokodil leder till att missbrukare fastnar i en 24-timmarscykel av tillagning och injicering för att undvika abstinens. Höga koncentrationer av jod i den injicerade lösningen stör det endokrina systemet och orsakar sköldkörtelrubbningar, medan höga koncentrationer av tungmetaller orsakar effekter på det centrala nervsystemet, t.ex. tal- och motoriska störningar, dåligt minne och dålig koncentration. Käkosteonekros, som är resistent mot medicinsk behandling, kan utvecklas i käk- och ansiktsregionen hos användare på grund av kontaminering med röd fosfor.
Diagnos
På grund av den höga graden av kontaminering med olika giftiga kemikalier, som varierar mellan användarna, finns det ingen vetenskaplig analys av den kemiska sammansättningen. Desomorfin kan påvisas i blodprov inom ett par timmar och i urinprov inom 2-3 dagar efter administrering av Krokodil. Rutinmässig testning i den akuta kliniska miljön är vanligtvis inte tillgänglig. Diagnosen baseras därför på patientens anamnes och den kliniska presentationen. Strax efter användning kommer patienterna att presentera en fysisk undersökning som överensstämmer med andra opioidintag/injektioner. Även om omfattande vävnadsskador vanligtvis beskrivs, kan detta också ses hos patienter som utvecklar hud- och mjukdelsinfektioner till följd av heroinanvändning. Hos kroniska Krokodilanvändare kan det vara värt att screena för tungmetallförgiftning med tanke på kontamineringen under tillverkningsprocessen.
Behandling
I regioner där Krokodilanvändning är problematisk kan dålig tillgång till ordentlig sjukvård förvärra de beskrivna komplikationerna. Enligt uppgift söks medicinsk hjälp först i sena skeden av vävnadsskador och kan sluta med allvarlig stympning, amputation och död. Om någon söker vård är omfattande sårvård och intravenös antibiotika vanligtvis indicerat. I många fall är amputation den enda lösningen. I befintliga rapporter har man betonat desomorfinets höga potens och behovet av frekvent omdosering, vilket resulterar i binge-mönster som kan pågå i flera dagar. Under dessa binges innebär sömnbrist, dålig hygien och undernäring att användarna riskerar att drabbas av ytterligare komplikationer. Variationer i desomorfinets styrka gör att användarna löper en ökad risk för överdosering. Behandlingen måste ta hänsyn inte bara till den lokala vävnadsdestruktion som sker, utan även till den distanserade vävnadsskada och de organskador i flera system som kan uppstå. Vid andningsdepression kan naloxon (0,4-2 mg IV; upprepa var 2-3 minut tills önskad effekt uppnås) administreras.
Diskussion av fallfrågor
- Den enkla och billiga inhemska produktionsprocessen innebär att 80-400 mg kodein kokas med ett utspädningsmedel (oftast färgförtunning som kan innehålla bly, zink eller järnämnen), bensin, saltsyra, jod och röd fosfor (som skrapas från slagytorna på tändsticksaskar). I denna process genereras desomorfin från kodein (3-metylmorfin) via två mellansteg (?-klorokodid och desokodin). Processen tar 10-45 minuter. Slutprodukten är en suspension som innehåller desomorfin som den psykoaktiva kärnan, tillsammans med alla andra ämnen som är involverade i produktionsprocessen.
- Dess kemiska struktur gör desomorfin mer lipofilt än morfin vilket gynnar penetrering i hjärnan vilket leder till en högre analgetisk styrka. Det har 8 till 10 gånger högre analgetisk potens, snabbare verkan och kortare halveringstid jämfört med morfin, vilket förklarar dess ökade beroendepotential.