Alla som utför kroppsarbete har stött på den här situationen någon gång: klienten presenterar sig med en episod av skarp, svår smärta i ryggen. Det kan finnas en historia av smärta vid lyft eller långvarigt sittande och smärtan är vanligtvis större på ena sidan mer än på den andra. Smärtan kan stråla ut i skinkorna och korsbenet och kanske till sidolåret och in i de nedre extremiteterna. Smärtan kan förvärras vid långvarigt sittande och vid all framåtböjning av ryggraden.
Ryggmusen är en eller flera fasta, rörliga 1,3 cm stora knölar som utlöser rygg- och ischiassmärta vid tryck. Bilderna är en artighet av W. David Bond.
Läkemedel kanske inte hjälper och klienten kan oftast inte hitta en bekväm ställning. Klienten har försökt allt, varit överallt och du är hans sista hopp. När han ombeds att peka på det område där smärtan är som störst pekar han alltid strax ovanför och lateralt till den naturliga ”gropen” där ryggen och skinkorna möts, nära multifidistriangeln. När detta område palperas är det tydligaste fyndet en eller flera fasta, rörliga knölar på 1,3 cm som, när man trycker på dem, återger klientens klagomål om ryggsmärta och ischiassmärta. Bilderna nedan kartlägger platsen på två klienter. Klienterna utbrister ofta: ”Det är det. Det är där all min smärta kommer ifrån!”. Du har just hittat den svårfångade ”ryggmusen”
En känslig historia
Uttrycket ”ryggmus” är en ganska gullig beskrivning för ett mycket smärtsamt men ofta förbisett problem, till och med av ryggsmärtespecialister. Ursprungligen benämndes det ”episakroiliakala lipom” av E. Ries 1937,1 senare benämndes det ”ryggmus” av Peter Curtis 1993.2
Jag stötte först på ryggmusen när jag lärde mig olika mjukvävnadstekniker i kiropraktisk skola. När jag palperade över sakralregionen kände jag dessa små, fasta, köttiga men ändå rörliga knölar. Fast tryck direkt på knölarna gav upphov till smärta och ömhet samt lokal utstrålning till korsbenet och höften. Jag trodde att det var knölar med triggerpunkter och tillämpade direkt och djup ischemisk kompression, vilket bara förvärrade smärtan. Detta avskräckte mig dock inte från att utöva djupare tryck, eftersom detta absolut inte var ben och vi lärde oss att tillämpa triggerpunktsbehandling på mjukdelsknölar. De verkade vara bestämda, rörliga och inkapslade massor, ungefär som ett subkutant lipom och inte alls som ett band av skelettmuskulatur. Vidare hade jag stött på många subkutana lipom i ryggregionen och de var alltid desamma: rörliga, icke ömma ”fartgupp” som orsakade smärta endast när de komprimerade den underliggande mjukvävnaden.
Subkutana lipom finns överallt på kroppen, växer långsamt med tiden och är endast kosmetiskt viktiga. Ryggmusen finns dock endast runt sakrala regionen och är i allmänhet ömma och ibland smärtsamma. Dessutom verkar ryggmusen plötsligt dyka upp efter trauma mot ryggen som vid bilolyckor eller kanske efter en lyftskada.3 Storleken på knölarna förändras inte och de förblir oförändrade oavsett administrerad mjukdelsbehandling, så de kan inte vara muskulära. Men varför skulle ett lipom vara både ömt och förutsägbart i sitt läge?
Bild 1. Lumbalt subfasciellt fettlager.
Kanske är en mer beskrivande term än ryggmusen faktiskt den om ”lumbal fasciell fettherniation” som beskrivs av W. S. C. Copeman och W. L. Ackerman.4 Några andra termer är: Episakrala lipom, iliac crest pain syndrome5 och multifidus triangelsyndrom.6 En lumbalt fasciell fettherniation uppstår när det lumbala subfasciella fettskiktet (se bild 1) går igenom den överliggande thorako-dorsala fascian (se bild 2) och fastnar och blir inflammerat. Mekanismen tycks bero på en anatomisk defekt eller ett försvagat område i fascian som vid ökat inre tryck gör att fettloberna kan trycka sig igenom fascian.7 När det väl är herniaterat fastnar fettet och som en expanderad, inflammerad herniation i en i övrigt oeftergivlig fibrös kapsel skapar detta ett smärtfokus. Tryck på lipomet trycker inte tillbaka det genom fascian utan inflammerar bara den trasiga fascian mer. Dessa bråck uppträder på förutsägbara ställen längs med höften och korsbenet, mycket nära det naturliga gropområdet (se bild 3). De är också ungefär tre gånger vanligare hos kvinnor, särskilt hos måttligt överviktiga kvinnor.8
Bild 2. Överliggande thoraco-dorsal fascia.
Under årens lopp har jag också stött på många episakrala lipom och jag är alltid förvånad över styrkan i det positiva ”dörrklockan”-tecknet. Det är ett pålitligt tecken eftersom ett fast tryck vanligtvis reproducerar exakt det klagomål som klienten berättar om i sin symtomatologi. Direkt tryck reproducerar till och med smärta av ischias- eller radikal-typ utan att ischiasnerven sträcks ut och utan någon rörelse i lumbala facett- eller sacro-iliakalederna. I detta avseende liknar det den aktiva triggerpunkten med en remisszon. Men om det inte är ett rent muskelproblem, inte heller ett led- eller nervproblem, hur kan man då besegra ryggmusen?
Bild 3. Iliac crest och sacrum.
Smärtans cykel
Tyvärr har de typiska klienterna med ”ryggmus” vanligen gått igenom hela skalan av behandlingsprotokoll. De har träffat och fått utvärderingar av flera specialister, inklusive akupunktur, kiropraktik, ortopedi, neurologi, psykologi osv. De har kanske fått diagnosen myofasciellt smärtsyndrom, fibromyalgi, kronisk smärta i ländryggen eller fibrositis samt artrit, diskbråck osv. De kan ha genomgått röntgenundersökningar, MRT-undersökningar eller nervledningsundersökningar, som alla vanligtvis har gett negativa eller minimala resultat. Eller så kan de ha en mindre utbuktning av disken utan nervkompression, men smärtan efterliknar exakt ett diskbråck.
Det verkar som om ryggsmärtespecialister fokuserar på disken och nerverna även om dessa lipom är lätt palpabla. Många har fått epidurala injektioner utan framgång. Jag har haft klienter som har opererats för diskbråck men som ändå pekar på ryggmusen som en stor andel av den postoperativa smärtan. Det anses kanske vara diagnostiskt för förekomsten av ett lumbalt fasciellt fettbråck i ländryggen om en lokal infiltration av bedövningsmedel tar bort smärtan. Men många klienter vill inte betala 150 dollar eller så för några timmars lindring. Många har gått igenom smärtpillerkarusellen och tagit en cocktail av smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel trots att smärtan aldrig riktigt försvinner. Det finns en mängd information att få genom digital palpation, något som massörer och kroppsarbetare vanligtvis utmärker sig på. En klient med olidlig smärta i ländryggen, närvaron av ryggmusen och smärta som reproduceras på platsen för lipomet bör leda behandlaren mot manuell mjukdelsterapi för ett lumbalt fasciellt fettbråck om inget annat bevisas.
Avenues of Relief
Om ryggmusen inte reagerar på konservativ behandling rekommenderar jag att klienten träffar sin primärvårdsläkare, kiropraktor eller akupunktör och begär ytterligare utvärdering. En läkare kan injicera ryggmusen med ett lokalbedövningsmedel, vilket kan hjälpa tillfälligt. Dry needling-tekniker som används av akupunktörer kan hjälpa till att minska spänningen i den fibrösa kapseln. Utmärkta resultat kan också uppnås med lokal elektrisk stimulering. Det kanske enda permanenta botemedlet för ryggmusen är att den avlägsnas och avlägsnas. De patienter som befinner sig i slutet av sitt ordspråkliga rep skickar jag till en specialist på bråckreparation. När fettbråket har avlägsnats repareras fasciärbråket och klienten får en mer varaktig och ibland dramatisk lindring. Ett problem är att så många läkare inte känner igen detta tillstånd; de tenderar att bortse från dess existens och begränsar därmed behandlingsmöjligheterna.
Ryggmusen är ett ganska vanligt problem, som vid en första anblick kan ha en symtomatologi som liknar ett diskbråck. Det kan vara ansvarigt för en betydande grad av ländryggssmärta som saknas vid positiva diagnostiska studier. Den avsevärda smärtnivån kan till en början vara avskräckande för kroppsarbetaren. Men om behandlaren först känner igen förekomsten av ett fasciellt fettbråck bekräftar palpation tillståndet. Konservativ behandling som är inriktad på smärtlindring och behandling av den fasciella revanen snarare än triggerpunktsbehandling av en inflammerad, herniaterad och ödematös fettlobbul är till stor hjälp. Förändringar i livsstil och motion kan bidra till att ytterligare lindra tillståndet, och andra behandlingsalternativ finns alltid tillgängliga om ryggmusen skulle visa sig.
Lindra ryggmusen
Under de senaste 10 åren har jag varit instruktör på avancerad nivå för klasserna i palpation och biomekanik vid Touch Therapy Massage Institute. I varje klass med 20 till 22 elever hittar vi minst två till fyra personer med ömma episakrala lipomer. Jag berättar för dem att när jag har en klient med en uppenbar ryggmus, tillämpar jag följande regler:
Använd inte djupt tryck.
Att göra det kan bara bidra till att förvärra bråcket. Djupt tryck kan och bör tillämpas på den omgivande paraspinal- och höftmuskulaturen (i den mån klientens komfort tillåter det), men undvik att applicera tryck direkt på lipomet. Eftersom det är ett fasciellt problem tillämpar jag en fasciell sträckning av den thoraco-dorsala fascian. Jag tillämpar triggerpunktsterapi på den omgivande muskulaturen och idrottsmassage på ländryggen, återigen med undantag för själva lipomet.
Sträck inte ut ländryggen.
Många klienter anser att de bör sträcka ut ländryggen, vanligen genom att röra vid tårna eller genom att vrida sig. Det är genom en inneboende fasciasvaghet eller felaktig biomekanik som detta problem utvecklats och när klienten sätter ytterligare tryck på den fibrösa kapseln kan inflammationen förvärras. Jag rekommenderar stretching när ryggsmärtan förbättras över en 50-procentig nivå, men inte tidigare. När jag stretchar hamstrings har jag alltid klienten stående med benet upphöjt på en stol eller något i midjehöjd.
Föreslå inte träning.
Träning tenderar att förvärra problemet åtminstone tills klienten förbättras över den 50-procentiga smärtnivån. Många klienter som jag träffar förvärrar faktiskt ryggmusen när de utför någon form av träning. De har den felaktiga uppfattningen att smärtsam mjuk vävnad behöver motion så de tenderar att överdriva. När de blir bättre genom behandlingen bör man lägga till viss mild motion. Jag rekommenderar tai chi, qigong eller simning som de bästa övningarna för någon med ryggmus.
Använd is.
Då ryggmus resulterar i inflammation tenderar is att lugna nerverna och kyla ner värmen. Efter en behandling säger jag till klienten att gå hem och applicera is i några minuter i taget. När han blir bättre säger jag till honom att han kan börja använda värme så länge han inte somnar på värmekudden.
Undervik att ligga på ett hårt underlag.
En del klienter har hört att vid ryggsmärta ska de ligga på ett hårt underlag. Detta kan vara sant för vissa tillstånd, men inte för ryggmusen. Trycket på kapseln kan förvärra tillståndet och orsaka ytterligare inflammation.
Undervik långvarigt stillasittande.
Långvarigt stillasittande och/eller långvarig bilkörning tenderar att förvärra tillståndet först genom direkt komprimering av lipomet och sedan genom avkonditionering av ländryggen. Hamstrings tenderar att dras åt och magmusklerna försvagas. Detta leder till att muskulaturen i ländryggen stramas åt, vilket ytterligare sätter tryck på fascian. Om klienten tillbringar timmar i trafiken är en stödkudde för ländryggen eller en ihoprullad handduk till hjälp.
W. David Bond är en kiropraktor som praktiserar i södra Kalifornien. Han är specialiserad på behandling av akut, kronisk och myofascial smärta. Han tog sin doktorsexamen i kiropraktik från Los Angeles College of Chiropractic 1987. Han är licensierad Qualified Medical Evaluator i delstaten Kalifornien och är diplomerad i smärtbehandling av American Academy of Pain Management. Han har undervisat i avancerade massage- och palpationstekniker vid Touch Therapy Massage Institute sedan 1993 och är grundare och klinikchef för Essential Chiropractic Center i Encino, Kalifornien. Han kan nås på [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. På jakt efter ryggmusen. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Frekvens och egenskaper. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. and Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – en ofta oupptäckt orsak till ländryggssmärta. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, Sept., 70-3.