Free Press

Författare: Greg Gargiulo

De rapporterade fallen av borrelia har ökat stadigt under de senaste 30 åren, men diagnosen kan vara utmanande. Obehandlade patienter med borrelia kan utveckla neurologiska symtom, bland annat sådana som är karakteristiska för perifer neuropati.

Francis Bean, DPM, har haft neurologiska symtom i sina nedre extremiteter i mer än sex månader. När de uppstår känner han en stickande känsla i hallux, hälarna domnar och han utvecklar en överkänslighet för temperatur och beröring som leder till en smärtsam brännande känsla. På pappret låter detta som vanliga symtom på diabetisk perifer neuropati – ett tillstånd som Bean, som fotterapeut, är ganska bekant med.

Men Bean har inte diabetes. Hans perifera neuropati utvecklades till följd av borrelia, och i USA är han en av ett växande antal personer med liknande komplikationer.

Lyme borreliosis, eller borrelia, är en infektionssjukdom med flera system som i USA orsakas av spiroketen Borrelia burgdorferi (Bb), som nästan uteslutande överförs genom fästingbett.1,2 Även om fallen främst är koncentrerade till begränsade geografiska områden där fästingen är endemisk, är borrelia den vanligaste rapporterade vektorburna infektionen i landet, och de rapporterade fallen av dess förekomst har ökat stadigt under de senaste 30 åren3,4 .

Förtida diagnos och behandling är ytterst viktigt för att stoppa utvecklingen av borrelia, och de flesta patienter som behandlas på lämpligt sätt i den akuta fasen återhämtar sig utan några återstående effekter. Om borrelia inte behandlas kan den dock fortsätta att orsaka neurologiska symtom, bland annat sådana som är karakteristiska för perifer neuropati.5-7

Den fördröjda diagnosen beror på att många vuxna inte minns att de blivit bitna av en fästing, att de inte får utslag (erythema migrans, ofta i ett mönster av en bulls-eye) efter bettet, eller att de får utslag men inte lägger märke till det.8 Ungefär 10 % till 15 % av de obehandlade patienterna kommer att utveckla lyme-neuroborrelios, där lymebakterier leder till neurologisk påverkan.4

Lyme neuroborreliosis kan yttra sig som ett antal komplikationer – inklusive meningit, radikulopati och encefalit samt perifer neuropati – och symtomen kan uppträda veckor eller månader efter fästingbettet.7,9,10 Tyvärr innebär hanteringen av Lyme neuroborreliosis en klinisk utmaning som är mycket större än behandlingen av akut Lyme. Det kan vara svårt att bekräfta en diagnos, och ofta försvinner inte de neurologiska symptomen omedelbart efter behandling med typisk antibiotikabehandling.11,12

”Tidig behandling kan förhindra de flesta neurologiska komplikationer i de flesta fall, och de flesta patienter kan behandlas tidigt om de har utslag”, säger Arthur Weinstein, MD, chef för reumatologin och biträdande ordförande för medicinska institutionen vid MedStar Washington Hospital Center i Hyattsville, MD, som har erfarenhet av klinisk forskning om borrelia. ”Men om patienterna inte har utslag eller om de inte får tidig behandling kan en effektiv hantering bli ganska problematisk.”

Lyme basics

I USA överförs Bb-spiroketen främst genom bett från den hårdhudade Ixodes scapularis-tickan.3,11 Infektion kräver att fästingen sitter fast i minst 24 till 48 timmar, under vilken tid intaget blod utlöser spiroketförökning i fästingen, följt av injektion i den mänskliga värden.11

Förloppet av borrelia brukar delas upp i tre stadier. Steg 1 inträffar tre till 30 dagar efter bettet och kännetecknas av feber, illamående, muskel- eller ledvärk och influensaliknande symtom. Förekomst av erythema migrans kan också förekomma och är användbart för att identifiera borrelia, men statistiken för förekomsten av utslag varierar kraftigt och dess förekomst har rapporterats vara så låg som 40 % av de drabbade vuxna.13,14

Steg 2, neuroborreliosestadiet, uppkommer ungefär en till sex månader efter steg 1 och innefattar vanligen artrit med tillhörande muskelsmärta och svullna lymfkörtlar. Det är också under stadium 2 som neurologiska symtom som perifer neuropati kan börja utvecklas hos obehandlade borreliapatienter. Om den fortsätter att utvecklas kan borrelia i stadium 3 uppstå många månader eller till och med år efter exponeringen. Det visar på kronisk neurologisk involvering och inkluderar ofta kronisk artrit i stora leder, särskilt knäet.5,15

Prevalensen av borrelia varierar kraftigt beroende på geografiskt läge och årstid. Mer än 93 % av fallen rapporteras i starkt endemiska områden, vilket främst är de mellanatlantiska och nordöstra delstaterna från Maryland till Maine samt Michigan, Minnesota och Wisconsin.3,11 Borrelia förekommer också i en bimodal åldersfördelning, med toppar i åldrarna 0 till 10 år och 40 till 70 år. Säsongstoppar ses under sommarmånaderna, då fästingar är vanligast och människor och deras husdjur är mest benägna att ägna sig åt utomhusaktiviteter.3,16

Omkring 30 000 fall av borrelia rapporteras till Centers for Disease Control and Prevention (CDC) varje år, även om det faktiska antalet diagnostiserade fall är mycket högre.17 Detta resulterar i en genomsnittlig årlig nationell incidens på 9,7 fall per 100 000, men i det mycket endemiska Connecticut är den siffran 74 per 100 000.2,4 Vare sig det beror på ökad medvetenhet, incidens eller rapportering har det årliga antalet rapporterade fall av borrelia mer än fördubblats sedan 1991.3,4

”Det är möjligt att med den publicitet som finns kring borrelia och att läkare och patienter är mer medvetna om det, kan det vara så att det bara blir diagnostiserat oftare eftersom man letar mer efter det”, säger David Simpson, MD, professor i neurologi och föreståndare för Clinical Neurophysiology Laboratories vid Icahn School of Medicine at Mt. Sinai i New York, NY .

När patienterna inte får lämplig behandling för borrelia kan Bb kvarstå genom att undkomma immunsystemet och sprida infektionen vidare.18,19 Detta kan ske i vilken del av kroppen som helst, men Bb har en allmän tendens att påverka lederna och nervsystemet.20

”Borrelia i sig är en neuropatisk sjukdom såvitt jag vet, eftersom bakterien tränger in i nervsystemet och det är så den rör sig i kroppen. Svårigheten är att den tenderar att mutera mellan minst tre identifierade former, möjligen fyra”, säger Francis Bean, den tidigare beskrivna borrelia-patienten, som har en fotvårdspraktik vid Foot & Ankle Center of Mooresville i
Indiana.

När borrelia neuroborrelios utvecklas kan den påverka det centrala och perifera nervsystemet på ett antal olika sätt som spänner över hela det anatomiska spektrumet av möjligheter.11 Men enligt Weinstein är de tre viktigaste neurologiska dragen av borrelia meningit, radikulopati och kranial neuropati, som oftast efterliknar Bells pares.

Men även om dessa generellt anses vara de vanligaste manifestationerna av borrelia neuroborrelios, kan andra neurologiska komplikationer också uppstå, inklusive encefalopati, polyneuropati, myelopati och motoriska neuronsjukdomar.10,11 Även om det är svårt att få fram säkra siffror har man uppskattat att perifer nervpåverkan förekommer hos cirka 25 % av obehandlade patienter.21,22 Richard Rhee, MD, neurolog vid Jersey Shore Neurology Associates i Neptune, NJ, som specialiserat sig på neurologisk borrelia, uppskattar att cirka 30 % av de patienter som utvecklar neurologiska komplikationer kommer att ha perifera neuropatiska symtom.

Bara en liten del av fallen av perifer neuropati är relaterade till borrelia. Av de mer än 20 miljoner amerikaner med perifer neuropati beror cirka 30 % av fallen på diabetes, ytterligare 30 % är idiopatiska och de återstående 40 % är ojämnt fördelade på andra sjukdomar och tillstånd, inklusive borrelia23 .

”På ett histogram över orsaker till perifer neuropati skulle man ha diabetes som den största orsaken, alkoholism som en liten orsak på andra plats och kanske tjugo till trettio extremt ovanliga andra möjliga orsaker”, säger David Armstrong, MD, PhD, chef för Southern Arizona Limb Salvage Alliance och professor i kirurgi vid University of Arizona i Tucson, som har erfarenhet av att behandla borrelia-patienter. ”Lyme skulle ingå i en av dessa kategorier, och det finns så lite litteratur om dess prevalens eftersom den är så ovanlig.”

Symtomen på perifer neuropati från Lyme tenderar att främst vara sensoriska och uppträda i ett strumpbyxmönster, men fläckvis parestesi kan också förekomma. Även om vissa av de karakteristiska symtomen överlappar med symtomen vid diabetisk perifer neuropati, är andra unika för borreliapatienter.11

”När det är långt framskridet, oavsett om den perifera neuropatin beror på diabetes eller borrelia, är symtomen desamma: domningar, stickande känsla och förlust av muskelstyrka och kontroll över foten”, säger Rhee.

Men enligt Weinsteins erfarenhet kan Lyme-relaterad perifer neuropati ha en något annorlunda presentation.

”Det är inte kronisk strumpbyxorelaterad diabetisk perifer neuropati, och den är inte förknippad med bensår, vilket främst beror på kärlproblem”, sade han. ”Man kan också få en mononeuritis multiplex, som är mycket mer sällsynt och påverkar enskilda motoriska eller sensoriska nerver.”

Bean noterade att ett antal av hans symtom inte är typiska för diabetisk perifer neuropati. Till exempel upplever han ibland överkänslighet snarare än förlust av känsel, och vid andra tillfällen känns hälarna domnade medan känseln i framfoten är bevarad – ingetdera av detta ses typiskt hos en patient med diabetes.

Diagnos

När symtomen tyder på att borrelia kan förekomma rekommenderar CDC ett systematiskt tillvägagångssätt i två steg som mäter förändringar i IgM- (immunglobulin M) och IgG- (immunglobulin G)-antikroppar tillsammans med bevis på eventuell exponering för att bekräfta diagnosen. Men eftersom Lyme neuroborreliosis ofta har klinisk överlappning med andra sjukdomar finns det många hinder för att säkra en diagnos med laboratoriebekräftelse.12,24

Den första screeningen är en enzyme-linked immunoassay (ELISA), som bör utföras på alla misstänkta patienter tre till fyra veckor efter den första exponeringen; serologiska testresultat kan dock vara falskt negativa och missvisande under den tidiga fasen av exponering på grund av en tidsfördröjning mellan infektion och förändringar av antikroppar i serum.4,25 Därför bör gränslösa och reaktiva testresultat från den första nivån föranleda andra nivåns bekräftande Lyme IgM- och IgG Western Blot-test.4

Detta testsystem med två nivåer accepteras i allmänhet som tillförlitligt när det tolkas korrekt, men vissa anser att processen är i behov av en uppdatering.2,11

”De flesta av de standardanalyser som CDC använder är grovt föråldrade och de hittar inga aktiva antikroppar mot de bakterier som finns gömda i kroppen”, sade Bean. ”Western Blot är mer exakt, men även den visar ofta många falskt negativa resultat eftersom den inte är tillräckligt känslig.”

När borrelia är bekräftad bör en ryggmärgsprovtagning eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan övervägas vid misstanke om engagemang i centrala nervsystemet.4 För att ställa diagnosen borrelia-relaterad perifer neuropati krävs objektiva bevis för perifer nervskada, antingen genom klinisk undersökning eller genom elektromyografi (EMG).26

”Man måste först bekräfta neuropatin med EMG och nervledningsstudier för att dokumentera diagnosen och eliminera andra orsaker till neuropatin”, säger Rhee.

Behandling

Enligt John Halperin, MD, neurolog vid Overlook Medical Center i Summit, NJ, som är författare till ett stort antal artiklar om borrelia och nervsystemet: ”Standardbehandlingen är orala antibiotika och om det misslyckas går man över till intravenösa antibiotika. De tre vanligaste är doxycyklin, amoxicillin och cefuroxime axetil.”

För borrelia neuroborrelios utan hjärn- eller ryggmärgsinflammation, inklusive perifer neuropati, finns det bevis för och konsensus om att oralt doxycyklin (100-200 mg två gånger dagligen) eller amoxicillin (500 mg tre gånger dagligen) i tre till fyra veckor är både säkert och mycket effektivt.4,11,25 Parenteral intravenös antibiotikabehandling kan vid behov ske med ceftriaxon, cefotaxim eller högdos penicillin.4,10,11

Och även om icke-farmaceutiska behandlingar för Lyme-relaterad perifer neuropati inte har studerats i den medicinska litteraturen, har ett antal terapier anekdotiskt visat sig vara användbara för symtombehandling.

”Fysikalisk terapi är viktig, särskilt genom blötläggning och massage, och jag rekommenderar också vitamin B6- och B12-tillskott, som ger näring till skadade nerver”, säger Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, en neurolog vid Neurology Clinic of Marin i San Anselmo, CA, som har behandlat patienter med Lyme-relaterade neurologiska komplikationer, tar det ett steg längre.

”Jag rekommenderar hyperbar syrebehandling om det är ekonomiskt möjligt, liksom biofeedback, neurofeedback, akupunktur, sjukgymnastik eller arbetsterapi och osteopatisk kranialsakralmassage, beroende på deras komplikationer”, säger Cokgor.

Skadade nerver tar tid att återhämta sig, och patienterna kan fortsätta att ha symtom i flera veckor till ett par månader efter antibiotikabehandling.11

”Man kan ha långvariga symtom även om viruset är utrotat”, sade Weinstein. ”Nervsystemet, liksom vissa andra system, läker långsamt. Eller så kan det finnas permanenta skador. Jag har sett patienter med permanent ansiktssvaghet på grund av borrelia, där de inte läkt, andra med långvarig men så småningom avklingande smärta i extremiteterna, eftersom läkningen kan ta många månader. Detta kan uppstå på grund av otillräcklig behandling, eller i fall där patienterna inte söker behandling tillräckligt tidigt och det redan har uppstått mycket skada.”

Den kliniska förekomsten av en kronisk form av borrelia – det som kallas kronisk borrelia – som kvarstår efter en bekräftad diagnos och lämplig antibiotikabehandling är fortfarande ett ämne som är omgivet av pågående kontroverser som ligger utanför den här artikelns räckvidd.27-30

En viktig distinktion måste dock göras enligt Weinstein.

”Det finns två olika termer som inte får förväxlas: den ena är kronisk borrelia, som är en mycket långsam läkning av skadade nerver och nervrötter som kan leda till långvariga symtom i månader eller år”, säger han. ”Det andra är post-Lyme-syndrom, vilket är när patienter har långvariga symtom flera år efter Lyme – värk, smärta, trötthet, glömska och andra neuropatiska symtom – och det finns inga bevis för att det beror på kronisk infektion, och man vet inte varför de fortfarande har dessa symtom. Det är mycket svårt att behandla post-Lyme-syndromet eftersom vi inte känner till orsaken, och jag tror att det krävs en sofistikerad läkare för att reda ut det och ge rätt behandling.”

Andra svårigheter vid behandling av borrelia-komplikationer kan bero på den praktiserande läkarens erfarenhet, geografiska läge och kliniska filosofi.

”Patienterna kan råka illa ut eftersom de kan få en annan diagnos och en annan behandling beroende på vilken läkare de träffar, vilket inte är någon bra situation”, säger Simpson.

Då borrelia är vanligt förekommande på östkusten är medvetenheten om riskerna högre och behandlingen är mer lättillgänglig där än i andra delar av landet, konstaterade Bean.

Framöver

Borrelia har varit föremål för omfattande studier under de senaste 30 åren och man har nu förstått en hel del om diagnostik och behandling; vissa kontroverser och missuppfattningar kvarstår dock fortfarande.4,30 Det faktum att vissa patienter med borrelia inte får en korrekt diagnos och att andra fortsätter att få neurologiska symtom efter antibiotikabehandling har bidragit till detta och skapat förvirring bland både läkare och patienter2,11,30 .

Och även om ytterligare forskning och diskussion kan bidra till att förbättra testmetoderna och lösa den pågående debatten, säger experterna att det som är viktigare nu är att öka medvetenheten och utbildningen om tidig diagnos och behandling av borrelia – särskilt i geografiska områden där den är mindre vanlig – och att hjälpa patienterna att hantera långsiktiga komplikationer som perifer neuropati.2,29,30

”Problemet är när den börjar spridas till nya områden där läkarna och befolkningen inte vet så mycket om den”, säger Weinstein. ”Det är där man kan få patienter som lämnas obehandlade och fortsätter att få allvarligare problem. I endemiska områden, där borrelia är vanligt förekommande, bör patienterna veta att borrelia kan orsaka dessa komplikationer.”

Symtom på perifer neuropati hos patienter som inte har diabetes eller andra uppenbara underliggande tillstånd bör få läkare att överväga borrelia som en differentialdiagnos, sade Rhee.

”Läkare bör alltid fråga om det har förekommit ett fästingbett, och man bör alltid överväga det som en möjlighet om deras symtom tyder på det”, sade Rhee. ”Man måste tänka på sjukdomen för att ställa en diagnos.”

Greg Gargiulo är frilansande medicinsk skribent baserad i San Francisco Bay Area.