Fallrapport
En 45-årig kvinna utan någon tidigare betydande medicinsk eller psykiatrisk historia hänvisades till ett psykiatriskt vårdhem av en kirurg för misstänkt psykogen buksmärta. Anamnesen bestod av flera samlade episoder av buksmärta sedan ett år tillbaka; varje episod bestod av outhärdlig buksmärta med genuin ångest. Smärtan började vid höger iliacus fossa och strålade ut till navelområdet. Varje smärtepisod varade i 10-15 minuter och patienten rapporterade 5-10 episoder varje dag. Varje episod var förknippad med icke-projektila kräkningar. Episoderna var inte förknippade med dygnsvariation eller födointag. Smärtan åtföljdes av svår frontal huvudvärk och extrem ångest. Patienten besökte en allmänläkare och familjeläkare, en läkare, en kirurg, en homeopatisk läkare och en gastroenterolog. Patienten undersöktes med flera biokemiska undersökningar, avbildning med ultraljud (USG), datortomografi (CT) och endoskopi som alla visade sig vara normala. En prövning av antidepressiva läkemedel av kirurgen förbättrade inte symtomen; därför hänvisades patienten till en psykiater.
Patienten presenterade sig för psykiatern med intensiv buksmärta och kräkningar. Den kliniska undersökningen visade takykardi (120-130 bpm), hypertoni (systoliskt blodtryck 150-180 mmHg, diastoliskt blodtryck 100-110 mmHg). Även mellan episoderna visade hjärtövervakningen takykardi (100-128 slag per minut) och hypertoni (systoliskt BP 140-150 mmHg, diastoliskt BP 90-100 mmHg). Undersökningen av det mentala tillståndet under episoderna visade ett intakt sensorium, en stressad affekt, upptagenhet med symtomen utan några perceptuella störningar. Neurologisk undersökning, som omfattade plantar, reflexer, pupiller och optisk fundi, var inom normala gränser under episoderna.
Patienten fick preliminärt diagnosen paniksyndrom med depressiva drag och rekommenderades intagning för diagnostisk utredning och behandling. Rutinundersökningar (fullständig blodstatus (CBC), leverfunktionstester (LFT), njurfunktionstester (RFT), sköldkörtelfunktionstester samt fastande och eftermiddagssocker) skickades och befanns vara normala. Patienten övervakades med en hjärtmonitor och en pulsoximeter dygnet runt. Patienten började få en kombination av dosulepin (75 mg) och klonazepam (0,5 mg) för psykiatriska symtom och en betablockerare (atenolol 40 mg) för hypertoni. Patienten rapporterade en förbättring av de vegetativa funktionerna, men den episodiska smärtan och den autonoma hyperaktiviteten kvarstod. Med tanke på den episodiska hypertonin med huvudvärk misstänktes feokromocytom, men detta kunde uteslutas när 24 timmars urin Vanillylmandelic acid (VMA) och metanephriner i serum visade sig vara normala. Abdominal migrän och porfyri utesluts med tanke på episodernas längd, avsaknad av familjehistoria och avsaknad av andra fynd som stödjer porfyri. Abdominal epilepsi ansågs då vara diagnosen och stöddes av elektroencefalogrammet (EEG) (spik- och långsamvågskomplex i bilaterala ledningar). Patienten började med tablett natriumvalproat med långvarig frisättning 600 mg i två delade doser. Patienten rapporterade en förbättring av den subjektiva upplevelsen av symtomen under de första 12 timmarna och vitala tecken (puls och blodtryck) normaliserades inom 48 timmar. Clonazepam avtrappades gradvis och upphörde under intagningen och dosulepin fortsatte med valproat. Patienten observerades i ytterligare fem dagar och skrevs ut när inga episoder inträffade under 48 på varandra följande timmar. Patienten kom för en månatlig uppföljning och har varit symtomfri under de senaste 60 dagarna.