Free Press

DISCUSSION

Bendopné är en typ av dyspné hos patienter med HF som nyligen beskrivits av Thibodeau et al.6 Bendopné har förknippats med negativa kliniska resultat som allvarligare symtom, återinläggning och avancerat sjukdomsstadium hos HF-patienter.7,8 I den här studien syftade vi till att bedöma förekomsten av bendopné och dess inverkan på funktionell status och ekokardiografiska egenskaper hos PAH-patienter i öppenvård. Patienter med PAH har ofta symtom och kliniska tecken, bland annat dyspné, pretibialödem, buksvullnad eller ascites, jugular venous distention, cyanos och synkope.4,5 Eftersom dessa är förknippade med sämre klinisk status och RV-funktion används de för att utvärdera sjukdomens allvarlighetsgrad och riskstratifiering av PAH-patienter.4,5 Hittills har bendopné endast påvisats hos patienter med HF. Såvitt vi vet är detta den första studien som rapporterar förekomsten av bendopné hos patienter med PAH. Dessutom observerade vi också ett samband mellan bendopné och dess kliniska betydelse hos dessa patienter. Frekvensen av bendopné var 18 % i studien av Thibodeau et al. som omfattade ambulerande patienter med systolisk HF och 48,8 % i studien av Baeza-Trinidad et al. som omfattade patienter med akut dekompenserad HF7,8 . I vår studiepopulation hade 18 av de 53 patienterna (33,9 %) bendopné.

Bendopné har förknippats med ökat RV- och vänsterkammarfyllnadstryck hos patienter vars fyllnadstryck vid baslinjen redan är förhöjt.6 I den här studien observerade vi att de hemodynamiska parametrarna var sämre i bendopnégruppen. Bland dem var medel-RAP, medel-PAP och PVR markant högre hos patienterna med bendopné än hos dem utan bendopné (tabell 2). I Thibodeaus systoliska HF-studie var hemodynamiska fynd som genomsnittlig RAP, genomsnittlig PAP, PASP och PVR högre hos patienterna med bendopné, vilket liknar vår studie.6 Sämre hemodynamiska parametrar är dock starka prediktorer för mortalitet och sjuklighet hos patienter med HF eller PAH.9,10 Dessutom har högre medelvärden för RAP, PVR och medel-PAP associerats med avancerad sjukdom hos patienter med PAH.10 I detta sammanhang är det inte förvånande att högre medelvärden för RAP, medel-PAP och PVR observeras hos patienter med bendopné, och det indikerar förekomsten av avancerad sjukdom hos dessa patienter. I likhet med tidigare HF-studier fann vi ett samband mellan bendopné och PASP hos PAH-patienter.8 Patienterna med bendopné hade också högre PASP-värden (tabell 2), och denna ökning av PASP var förknippad med avancerade symtom i NYHA-klass och dödlighet på kort sikt.8 Patienterna med bendopné hade också lägre TAPSE-värden än patienterna utan bendopné i vår studie (tabell 2). TAPSE-värden på < 18 mm har förknippats med minskad 2-årsöverlevnad vid PAH.11 Dessutom hade patienterna med bendopné en mer dilaterad RVEDD (tabell 2). Det är känt att alla dessa fynd indikerar förekomsten av avancerad RV-dysfunktion hos dessa patienter.12,13 Dessutom återspeglar en framträdande nedsatt RV-funktion ett ökat RV-fyllningstryck, och detta kan förklara mekanismen bakom bendopnea hos patienter med PAH. Det har visats att HF-patienter med bendopné har kliniska tecken på höger HF såväl som vänster HF.7,8 Dessa data tyder på att förekomsten av bendopné är förknippad med sjukdomens svårighetsgrad vid HF.7,8 Trots dessa data är förhållandet mellan bendopné och natriuretiska peptider hos patienter med HF oklart. Medan Thibodeau et al.7 och Baeza-Trinidad et al.8 inte observerade något samband mellan bendopné och NT-proBNP hos HF-patienter, fann Niu et al. ett signifikant samband mellan bendopné och NT-proBNP i en liknande patientgrupp.14 I vår studie hade patienterna med bendopné mycket höga NT-proBNP-nivåer, och skillnaden var statistiskt mycket signifikant (tabell 2). Förklaringen till detta kraftfulla samband kan vara att ökade NT-proBNP-nivåer återspeglar sämre RV-funktion, som kännetecknas av förekomsten av RV-svikt med förhöjt RV-fyllningstryck. Absoluta nivåer av NT-proBNP har korrelerats med hemodynamiska data och kliniska resultat hos patienter med PAH,15 och minskade nivåer av NT-proBNP har förknippats med förbättrad överlevnad på lång sikt.16,17

I vår studie var traditionella symtom, inklusive ortopné, pretibiellt ödem och jugular venous distention, högre hos patienterna med bendopné (tabell 1). Förekomsten av ortopné är en känd prediktor för mortalitet och morbiditet hos patienter med HF.18 Dessutom återspeglar ortopné sämre hemodynamik, såsom förhöjt PCWP eller jugular venous pressure, och lågt hjärtindex hos dessa patienter,19 vilket allt tyder på sjukdomsprogression.19 Ortopné är dock en indikator på ett avancerat stadium av PAH och HF.20 Å andra sidan visar förekomsten av pretibialödem och jugularvenös distension på utvecklingen av höger HF hos patienter med PAH, och detta återspeglar sjukdomsprogression. I Thibodeaus studie observerades klassiska symtom som ortopné, viktökning, paroxysmal nattlig dyspné, bukfullhet och tidig mättnad oftare hos patienter med bendopné.6 Dessa patienter hade också sämre hemodynamiska fynd och sjukdomsegenskaper.6 Därför visade uppkomsten av dessa symtom på sämre sjukdomsegenskaper hos patienterna med bendopné och PAH.

Vi observerade också ett samband mellan bendopné och mått på patienternas funktionsförmåga. Patienterna med bendopné hade fler symtom i WHO III-IV funktionsklass och lägre 6-MWD än patienterna utan bendopné (tabell 2). Dessutom var WHO III-IV-funktionsklass en signifikant prediktor för bendopné, och en lägre 6-MWD var nästan en statistiskt signifikant prediktor för bendopné i logistisk regressionsanalys. Patienter med en hög 6-MWD har rapporterats ha bättre dödlighet efter 3 år jämfört med patienter som uppvisar en lägre 6-MWD vid PAH.21 I en annan studie var 6-MWD-värdena signifikant lägre hos patienter med bendopnégrupp och kronisk HF med reducerad ejektionsfraktion.14 WHO:s funktionsklass är en stark prediktor för prognosen, och studier har visat att en sämre WHO:s funktionsklass är förknippad med sämre 5-årsöverlevnad.22,23 Vidare har förändringar i dessa funktionsklasser vid uppföljning förknippats med ökningar och minskningar av överlevnadsfrekvensen.24,25 Thibodeau et al. visade att HF-patienter med bendopné hade signifikant sämre NYHA-funktionsklass (p < 0,001).7 Niu et al. rapporterade att frekvensen av patienter med NYHA-funktionsklass IV var signifikant högre i gruppen med bendopné än i gruppen utan bendopné.14 Dessutom har ben rapporterat ett samband mellan tidpunkten för bendopnéens uppkomst och avancerade symtom av NYHA III-IV-klass.8 I detta sammanhang har PAH-patienter med bendopné dålig funktionell status, och detta återspeglar sjukdomens allvarlighetsgrad. Den transkutana digitala syremättnaden var lägre i bendopneagruppen och skillnaden var statistiskt nästan signifikant (p = 0,083). Detta resultat tyder på avancerade symtom och WHO:s funktionella klass och 6-MWD. I vår studiepopulation fann vi också att lägre transkutan digital syrgasmättnadsnivå nästan var en signifikant prediktor för bendopné i logistisk regressionsanalys. Det har visats att sådana fynd av dålig funktionell status är prediktorer för långtidsutfall.26

Bendopné kan också observeras hos äldre och överviktiga personer oavsett HF.8 Mekanismen för bendopné hos personer med högre BMI är inte klarlagd.6,27 Det finns dock motstridiga uppgifter om sambandet mellan bendopné och BMI i litteraturen. Dominguez-Rodriguez et al. rapporterade att det inte fanns något samband mellan bendopné och BMI till skillnad från andra studier.28 I vår analys fanns det ingen skillnad i BMI mellan patienterna med och utan bendopné (p = 0,493). I REVEAL-registret uppvisade äldre manliga patienter (ålder > 60 år) också en ökad risk för dödlighet.29 Det fanns dock inga statistiskt signifikanta skillnader när det gäller ålder, kön, blodtryck och eGFR mellan de två grupperna. Därför kan vår studiepopulation anses vara en ålders- och könsmatchad grupp. Noterbart är att det inte fanns några signifikanta skillnader i flera indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad, såsom ålder, serumnatrium, eGFR och hemoglobinnivå mellan de två grupperna.

Såvitt vi vet har detta nya symtom aldrig tidigare rapporterats hos PAH-patienter. Vi visade för första gången förekomsten av bendopné hos PAH-patienter och vi visade också dess kliniska betydelse utvärderad av indikatorer för funktionsförmåga, ekokardiografiska och hemodynamiska egenskaper. Alla dessa resultat kan återspegla avancerade symtom och sjukdomens svårighetsgrad hos patienter med bendopné och PAH samt HF.