Femton procent av alla vuxna upplever smärta i plantarregionen och hälen någon gång under sin livstid. Orsakerna inkluderar tarsaltunnelsyndrom, vilket kan vara ett underdiagnostiserat tillstånd . Doneddu et al. hänvisar till en litteraturöversikt som visade att TTS var det femte mest publicerade nervkompressionssyndromet i den vetenskapliga litteraturen från 1 januari 2016 till 1 juni 2016, med 134 artiklar, jämfört med 2450 indexerade artiklar för karpaltunnelsyndrom.
Det finns tre metoder för dekompression av tibialnerven och dess grenar: öppen kirurgi, endoskopisk kirurgi och ultraljudsstyrd kirurgi .
Enligt författarna varierar framgångsfrekvensen för tarsaltunnelkirurgi med öppen eller endoskopisk dekompression från 44 % till 96 % . Variationen i resultaten beror främst på patientval, klinisk förloppstid och kirurgisk teknik. Bättre resultat observerades hos patienter med utrymmesupptagande lesioner. Vissa författare drar slutsatsen att de kirurgiska resultaten är sämre vid idiopatisk TTS och även när det kliniska förloppet är längre än ett år . Däremot är resultaten mer gynnsamma när förloppet är kortare än 10 månader och den kirurgiska tekniken syftar till att dekomprimera den proximala och distala tarsaltunneln och på så sätt dekomprimera tre eller fyra mediala tarsaltunnlar. Det är viktigt att förklara för patienten att symtomen med stickningar, smärta och svullnad kan öka efter operationen och att det kan ta upp till ett år innan de försvinner helt medan nervfibrerna regenereras och axonnivåerna återgår till det normala .
De dokumenterade postoperativa komplikationerna av dessa tekniker är bland annat försämrad sårläkning, infektion och keloidbildning. Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) har också rapporterats som en sällsynt följdsjukdom till följd av kirurgi; skador på de calcaneala grenarna kan dock ge upphov till kausalgi i hälområdet .
Såvitt vi vet är detta den största rapporterade kirurgiska serien för tarsaltunnelsyndrom och den första som beskriver resultaten av den ultraljudsstyrda frigörelsen av de proximala och distala tarsaltunnlarna vid TTS.
För gruppen av 81 patienter som genomgick ultraljudsstyrd frigörelse av tarsaltunneln var den minsta postoperativa uppföljningen 18 månader (3, 6, 12 och 18 månader). Totalt fick 76,54 % av patienterna utmärkta resultat, 13,58 % goda resultat och 9,87 % dåliga resultat enligt Takakura-skalan (fig. 3). Dessa procentsatser liknar dem som erhållits av andra författare som utfört öppen eller endoskopisk dekompression av de tre eller fyra tarsaltunnlarna . Om vi jämför våra resultat med Mullick et al. , med ungefär samma urvalsstorlek, är vår andel patienter med utmärkta resultat (76,54 %) mycket lik den som Mullick at al. uppnådde (82 %). Författarna tillskriver de goda resultaten till dekompression av de fyra tarsaltunnlarna och till att de utför öppning och resektion av abductor hallucis septum för att skapa en lång distal tunnel. Vår ultraljudsstyrda teknik innebär inte excision av septum; i stället öppnas abduktorns djupa fascia i de två distala tarsaltunnlarna och dekomprimeras och förstoras därmed (fig. 4).
Punkt för frigörande och position av huvudstrukturerna: kompression av MPN, LPN och första calcaneala grenen kontra dekompression av MPN
Detta kan representera en begränsning i vår ultraljudsstyrda kirurgiska teknik, men resultaten är dock jämförbara med de som erhållits av andra författare. I vår praktik förbehåller vi oss septum excision, i samband med intern neurolys av nerverna, för patienter med dåliga resultat efter ultraljudsstyrd frigöring .
Mullick et al. erhöll ett mer gynnsamt resultat hos patienter med symtom som varade i mindre än 10 månader. Vidare uppger Sammarco att hans resultat var tidsberoende; med andra ord gavs de mest tillfredsställande resultaten hos patienter som haft symtom i mindre än ett år .
I vår serie var det genomsnittliga symtomförloppet hos de 81 patienterna 31 månader. Medelförloppet var 22,6 månader för patienter med utmärkta resultat, 45,8 månader för patienter med goda resultat och 79,2 månader för patienter med dåliga resultat. I vår kliniska serie hade patienterna med goda och dåliga resultat ett längre kliniskt förlopp, vilket är ett viktigt faktum att ha i åtanke när det gäller de postoperativa resultaten av tarsaltunneldekompression. Därför påverkas våra resultat, i likhet med vad som observerats i studier utförda av andra författare, av det kliniska förloppets längd; det vill säga, resultaten var utmärkta i kortare förlopp och dåliga i längre förlopp. De åtta patienterna med dåliga resultat krävde palliativ behandling, såsom radiofrekvens, nervblockering med bupivacain och steroider; fem patienter krävde öppen kirurgi för att utföra neurolys och excision av septum; och ytterligare tre patienter genomgick en neurotomi i syfte att förbättra sin livskvalitet .
De resultat som uppnåddes hos patienter med bilaterala TTS-symtom var inte uppmuntrande, eftersom endast 2 av de 16 patienterna uppnådde utmärkta resultat, 6 patienter goda resultat och 8 dåliga resultat. Därför visar genomgången att resultatet är sämre för patienter med bilaterala symtom jämfört med unilateral patologi. De dåliga resultat som patienter med bilateral patologi uppnådde kan bero på att även om testerna för att upptäcka reumatisk patologi var negativa kan de ha lidit av någon dold reumatisk sjukdom som påverkar det perifera nervsystemet.
Ett intressant resultat är att Tinels tecken intensifierades hos alla patienter under den första månaden för att senare normaliseras till den preoperativa intensiteten. Denna exacerbation är en positiv postoperativ indikator för ett bra kliniskt förlopp, enligt Ahmad et al. .
Ett annat relevant resultat är att de patienter som uppnådde utmärkta eller goda resultat började märka förbättringar från och med den sjätte månaden (fig. 3). Därför bör patienterna informeras om att de kan förvänta sig en gradvis återhämtning med minskade symtom från 6 till 12 månader efter tarsaltunneldekompressionskirurgi, snarare än en omedelbar förbättring. Det har föreslagits att det kan ta upp till ett år för nervfibrerna att regenerera och återfå axonnivåerna efter dekompression .
Den vanligaste postoperativa komplikationen var ytlig hematombildning, som minskades intraoperativt genom att adrenalin injicerades i dekompressionsvägarna efter frigörelsen. Hematomerna återbildades spontant. I sex fötter uppstod postoperativ lokalanestesi i hälregionen, motsvarande den mediala calcaneala grenen, som försvann spontant med oralt B-vitamin (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Spanien) i 2-3 månader.
I de fall som gav dåliga resultat utfördes en MRT-skanning för att bedöma om det fanns postoperativ fibros. Till skillnad från öppen kirurgi visade ultraljudsstyrd kirurgi inga tecken på betydande postoperativ fibros som kan ge dåliga resultat . På samma sätt avslöjade vår granskning inga problem relaterade till dehiskens, dålig läkning eller komplext regionalt smärtsyndrom, vilket är en stor fördel med att använda den ultraljudsstyrda kirurgiska tekniken för patienter med venös insufficiens, diabetes och andra sjukdomar som kan fördröja läkningen.