En upprorisk patient på en psykiatrisk avdelning förs in i ett rum och spänns fast på en bår. Han straffas för att han trotsat översköterskans sadistiska auktoritet. När han ligger helt vaken placerar psykiatern och annan personal elektroder på båda sidor av hans huvud och skickar en snabb elektrisk stöt mellan dem. Flera sjukvårdsbiträden håller fast patienten medan han grimaserar av smärta, slår sig okontrollerat och faller i stupor.
Denna scen från den Oscarsbelönade filmen One Flew Over the Cuckoo’s Nest från 1975, med Jack Nicholson i huvudrollen som den upproriska patienten, har antagligen präglat allmänhetens uppfattning om elektrokonvulsiv terapi (ECT) långt mer än någon vetenskaplig beskrivning. Som ett resultat av detta betraktar många lekmän ECT som ett farligt, till och med barbariskt, förfarande. De flesta uppgifter tyder dock på att ECT, när den administreras på rätt sätt, är en relativt säker och ofta fördelaktig sista utväg för behandling av allvarlig depression, bland andra former av psykisk ohälsa.
Kuckoföreställningar
One Flew Over the Cuckoo’s Nest är långt ifrån den enda negativa skildringen av ECT i populärkulturen. I en undersökning från 2001 av 24 filmer med tekniken rapporterade psykiatrikerna Andrew McDonald från University of Sydney och Garry Walter från Northern Sydney Central Coast Health i New South Wales att skildringarna av ECT oftast är nedsättande och felaktiga. I de flesta fall ges ECT utan patienternas samtycke och ofta som vedergällning för olydnad. Behandlingen tillämpas vanligtvis på fullt medvetna och skräckslagna patienter. Efter chockerna faller patienterna i allmänhet in i ett osammanhängande eller zombieliknande tillstånd. I sex filmer blir patienterna märkbart sämre eller dör.
Sannolikt som ett resultat av sådana skildringar har allmänheten negativa attityder till ECT. I en undersökning från 2012 av 165 studenter i psykologikurser på grundnivå, som förmodligen är mer benägna än de flesta att vara informerade om behandlingar av psykiska sjukdomar, fann psykologerna Annette Taylor och Patricia Kowalski från University of San Diego att ungefär 74 procent höll med om att ECT är fysiskt farligt. En undersökning från 2006 av 1 737 schweiziska medborgare som leddes av psykologen Christoph Lauber, då vid det psykiatriska universitetssjukhuset i Zürich, visade att 57 procent uppfattade ECT som skadligt; endast 1,2 procent stödde dess användning.
Minimal risk
ECT, som i vardagligt tal kallas för ”chockterapi”, introducerades 1938 av de italienska neurologerna Ugo Cerletti och Lucio Bini som en behandling av psykoser. (Cerletti fick tydligen idén efter att ha observerat att kor som hade chockats före slakt blev sövda). Behandlingen är enkel: elektroder fästs på patientens huvud och elektrisk ström skickas mellan dem, vilket orsakar förändringar i hjärnans kemi och aktivitet.
I linje med allmänhetens uppfattningar var ingreppet ofta livsfarligt före mitten av 1950-talet. På den tiden var patienterna vakna under ECT. Stötarna orsakade kramper, och brutna ben var ett ganska vanligt resultat av att kroppen kastades runt. När ECT administreras på rätt sätt framkallar den trots allt ett krampanfall; många forskare hävdar till och med att ett krampanfall är nödvändigt för att ingreppet ska fungera.
Nuförtiden i USA och andra västländer får patienterna ECT tillsammans med ett muskelavslappnande medel och en allmänbedövning, som båda ges i stor utsträckning för att dämpa muskelaktiviteten under krampanfallet och minska det allmänna obehaget. Även om patienterna fortfarande genomgår ett anfall är de alltså medvetslösa under ingreppet och upplever varken smärta eller märkbara kramper. Under ECT övervakas patientens hjärnvågor, tillsammans med andra vitala tecken, för att garantera säkerheten.
Dessa framsteg har gjort ECT mycket säkrare och mindre skrämmande än tidigare. I en undersökning från 1986 av 166 patienter som hade fått ECT fann psykiatrikerna C.P.L. Freeman och R. E. Kendell från University of Edinburgh att 68 procent rapporterade att upplevelsen inte var mer upprörande än ett besök hos tandläkaren. För de övriga var ECT mer obehagligt än tandvård, men det var inte smärtsamt.
Tidigare är behandlingen inte riskfri. I vissa länder ger läkare ECT ungefär som de gjorde före 1950-talet. I en översikt från 2010 fann psykiatern Worrawat Chanpattana vid Samitivej Srinakarin Hospital i Bangkok och hans kollegor att 56 procent av patienterna i 14 asiatiska länder fick ECT utan muskelavslappnande medel eller bedövningsmedel. ECT som utförs var som helst har vissa nackdelar. Patienterna kommer vanligtvis ut ur en session tillfälligt desorienterade. Ännu allvarligare är att de flesta patienter drabbas av retrograd minnesförlust efteråt: de minns inte längre många händelser som inträffade några veckor eller månader före behandlingen. Förlusten är mindre uttalad när elektroderna placeras på ena sidan av huvudet i stället för på båda. Och nyare teknik, inklusive maskiner med korta pulser som gör det möjligt att noggrant kalibrera eldoserna, minimerar minnesförlustens omfattning. Men vissa minnesproblem följer praktiskt taget alltid med förfarandet. Dessutom antyder vissa studier att ECT i sällsynta fall kan leda till bestående kognitiva brister utöver den begränsade retrograda minnesförlusten, även om de uppgifter som stöder detta möjliga resultat är långt ifrån definitiva.
Mysterious Mechanisms
Med tanke på dess negativa effekter på minnet bör patienterna överväga ECT först när andra behandlingar har misslyckats. Ändå tyder huvuddelen av forskningen på att ECT kan vara effektivt för att lindra symtomen vid flera psykiska sjukdomar, inklusive svår depression och den maniska fasen av bipolär sjukdom. Det verkar också lindra katatoni, ett tillstånd som kännetecknas av slående rörelseavvikelser, t.ex. att stanna kvar i fosterställning eller gestikulera upprepade gånger, och som kan åtfölja schizofreni och bipolär sjukdom.
Förklaringen för ingreppet skulle vara ännu starkare om forskarna kunde fastställa varför det fungerar. Enligt en översikt från 2011 noterade psykiatern Tom Bolwig vid Köpenhamns universitetssjukhus att ECT ökar utsöndringen av vissa hormoner som är störda vid depression. Andra har föreslagit att elektriciteten stimulerar neuronal tillväxt och hjälper till att återuppbygga hjärnområden som skyddar mot depression. En tredje idé är att anfallen i sig själva i grunden återställer hjärnaktiviteten på ett sätt som ofta ger lindring, konstaterar Bolwig.
ECT kan också lindra sjukdom genom att ändra känsligheten hos receptorer för neurotransmittorer, till exempel serotonin . Ingen av dessa hypoteser har dock ännu inte fått något övertygande forskningsstöd. När vi lär oss mer om detta allmänt missförstådda ingrepp kan vi kanske förfina våra metoder och minska ECT:s negativa effekter. Även i sin nuvarande form är behandlingen dock långt ifrån den barbariska bestraffning som skildras i media. Därför är den ofta värd att överväga som ett alternativ för obevekliga psykiska besvär när allt annat har misslyckats.