Free Press

FALLSAMMANFATTNING

En 59-årig kvinna med en vikt på 153 lbs. (69 kg) och utan någon betydande sjukdomshistoria presenterade sig med akut smärta i vänster axel och begränsat rörelseomfång som började mindre än 24 timmar efter att ha fått tetanus- och difteri (Td)-vaccinet för rutinprofylax. Patienten förnekade feber, tidigare smärta i axeln, trauma, överdrivet lyftande, dragande eller träning. Vid fysisk undersökning upplevde patienten begränsat rörelseomfång, smärta vid aktiv och passiv rörelse och ömhet över deltoideus tuberosity. Patientens reflexer, styrka och känsel var intakta. Efter minimal lindring med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) erhölls icke-förstärkt magnetresonanstomografi (MRT) av vänster humerus.

En MRT som utfördes 6 veckor från symtomets början visade på en höggradig partiell tjockleksträckning av teres minor-senen. I stället för dessa fynd rekommenderades en ortopedisk konsultation. Vid ortopedbesöket, 7 veckor efter skadans början, hade patientens symtom förbättrats drastiskt. Patienten rapporterade minimal smärta vid vissa rörelser, t.ex. påklädning. Den fysiska undersökningen var positiv för minimal ömhet vid deltoideusinsticksstället. Reflexer, känsel och styrka bibehölls. Med tanke på de förbättrade symptomen rekommenderades konservativ behandling. Patienten inleddes med en behandling med NSAID och hänvisades till sjukgymnastik för stretching och förstärkning av rotatorcuffen. Vid två månaders uppföljning var patienten tillbaka till sitt utgångsläge utan smärta i axeln.

IMAGING FINDINGS

En MRT som utfördes 6 veckor efter symtomets början visade på omfattande ödem som omger teres minor myotendinous junction och senan (Figur 1). Det fanns en associerad höggradig partiell tjockleksreva i teres minor-senen (figur 2). Ett åtföljande reaktivt humeralt subkortikalt ödem vid teres minor-senans insättning noterades också (figur 2).

DIAGNOSIS

Isolerad teres minor-fraktur, en axelskada relaterad till vaccinadministrering

DISKUSSION

Transient smärta, erytem och induration är vanligt förekommande symtom efter vaccinadministrering i axeln. Sällan kan dock vacciner leda till en entitet som dokumenteras som axelskada relaterad till administrering av vaccin (SIRVA) av National Vaccine Injury Compensation Program (nationellt program för ersättning av vaccinskador). Symptomerna på SIRVA är bl.a. ihållande smärta i axel och arm, begränsad rörelseförmåga, bursit och brachial palperi. Få rapporterade fall i litteraturen definierar de bilddiagnostiska fynden i samband med denna enhet. Såvitt vi vet rapporterar vi det första fallet av en isolerad teres minor rotator cuff-ruptur efter administrering av Td-vaccin.

Temporär smärta i axeln efter administrering av vaccin är ett vanligt förekommande fenomen. Betydande subkutan mjukdelssvullnad i den injicerade armen kan ses på ultraljud. Dessa fynd beror på ett lokalt inflammatoriskt svar efter vaccinationer. Långvarig smärta i axeln och begränsad rörlighet efter vaccinadministrering kan dock vara relaterad till SIRVA, en sällsynt entitet som beskrivs som en komplikation till följd av felaktig vaccinadministrering, ofta vid ett injektionsställe som är placerat för högt upp på axeln. Resultatet är en immunmedierad inflammatorisk reaktion lokalt i axeln.1 Den långvariga immunmedierade inflammatoriska reaktionen som uppskattas vid SIRVA är ett exempel på en typ III-överkänslighetsreaktion (Arthus-reaktion).2 Detta fenomen beror på kroppens reaktion på tidigare bosatta antikroppar (en tidigare Td-injektion i vår patients fall) mot de nyligen injicerade antigenerna. Hos vår patient återspeglar ödemet i humerushuvudet och teres minor-sträckan som avbildas på MRT sekvenser av direkt nålpåverkan och långvarig immunreaktion.

Mindre än 30 fall relaterade till SIRVA har rapporterats i litteraturen. Den största studien, av Atanasoff et al, omfattade 13 fall där patienterna hade vaccinerats mot influensa, Td, Tdap eller humant papillomvirus och utvecklade långvarig smärta i axeln med tillhörande bursit, tendonit och/eller bristningar i rotatorcuffen, vilket framgick av MRT.1 Fall av SIRVA har också rapporterats efter andra vacciner, inklusive pneumokock- och hepatitvacciner.3,4

Nästan alla rapporterade fall uppvisar liknande röntgenfynd relaterade till SIRVA, inklusive subakrominal och subdeltoid bursit, tendonit, supraspinatus- och infraspinatus- revor i rotatormanchetten och benmärgsödem. Endast en rapport med teres minor-patologi har beskrivits i litteraturen.5 I den här studien upplevde en 60-årig kvinna långvarig smärta i vänster axel efter att ha fått Tdap-vaccinet. Efterföljande MRT avslöjade en 0,6 x 0,8 cm partiell tjockleksreva i den infraspinatösa senan som sträckte sig inferiört och involverade den övre delen av teres minor senan.

Isolerade revor i teres minor senan är sällsynta. De förekommer oftare i samband med traumatisk dislokation av den bakre axeln eller i kombination med revor i supraspinatus- och infraspinatus-senan.6,7 Vi rapporterar ett tidigare obeskrivet fall av en isolerad reva i teres minor rotatorcuffen efter administrering av Td-vaccinet. Avsikten med den här studien är inte att främja tveksamhet inför vaccinering utan att bredda differentialdiagnosen av långvarig smärta i axeln i samband med nyligen genomförd immunisering och att diskutera tekniken.

Vår patient upplevde tecken och symtom som överensstämde med tidigare rapporterade fall av SIRVA. Patienten utvecklade ihållande axelsmärta och begränsat rörelseomfång i samband med nyligen genomförd vaccination och utan någon tidigare medicinsk historia av axeldysfunktion. Dessutom började hennes symtom förbättras 6 veckor efter insjuknandet. Dessa fynd liknar dem som beskrivs av Dumonde et al, som bevisade att antigen som injicerats i synovialvävnad resulterade i ett långvarigt immunsvar som varade i 6 veckor, varefter symtomen började förbättras.8

Ett beslut om nållängd och injektionsställe måste fattas för varje person på grundval av volymen vaccin som ska administreras, injektionsteknik, deltoideusmuskelns storlek, tjockleken på fettvävnaden vid injektionsstället och djupet under muskelytan i vilken materialet ska injiceras. De flesta vacciner administreras intramuskulärt i deltoideusmuskeln eller den anterolaterala delen av låret. Deltamuskeln rekommenderas vid injektioner av små volymer, t.ex. vaccinationer. Detta ökar vaccinets immunogenicitet och minimerar biverkningar vid injektionsstället. Vid intramuskulära injektioner ska nålen vara tillräckligt lång för att nå muskelmassan och förhindra att vaccinet sipprar in i de subkutana vävnaderna, men inte så lång att den berör underliggande nerver, blodkärl eller benstrukturer. Intramuskulära injektioner ska ges i en 90-graders vinkel mot deltoidmuskeln med en 22-25-gauge nål. Enligt Centers for Disease Prevention and Control (CDC) räcker det för män och kvinnor <130 lbs (<60 kg) med en nål på 5/8-1 tum för att säkerställa intramuskulär injektion i deltoideusmuskeln. För män och kvinnor som väger 130-152 lbs (60-70 kg) är en 1-tums nål tillräcklig.9

De potentiella riskerna med underpenetrering av vacciner är välkända, inklusive lokala dermatologiska reaktioner och minskad immunogenicitet. Mindre välkända är dock de negativa effekterna i samband med överpenetrering och risken för skador djupt ner i deltoideusmuskeln vid användning av de nållängder som rekommenderas av CDC. Lippert et al. visade att patienter som vaccineras i axeln med hjälp av CDC:s rekommenderade nållängder på 5/8, 7/8 och 1 tum skulle löpa 11 % (16 av 150), 55 % (83 av 150) respektive 61 % (92 av 150) risk för överpenetration.10 Författarna föreslog en viktbaserad vaccinationsmodell, där en 1/2-tums nål används för kvinnor ≤70 kg och män ≤75 kg, en 5/8-tums nål för kvinnor 70-115 kg och män 75-140 kg och en 7/8-tums eller längre nål för kvinnor 115 kg eller mer och män 140 kg eller mer. Författarna hävdade dessutom att dessa viktbaserade nållängder potentiellt skulle kunna möjliggöra 0 % överpenetrering och 10 % underpenetrering. Bodor et al använde ultraljud för att fastställa att den subdeltoida slemsäcken sträckte sig 3-6 cm bortom den laterala gränsen av acromion och 0,8-1,6 cm djupt ner till hudytan.3 Författarna drog slutsatsen att subdeltoid bursa är lätt åtkomlig med en 1-tums nål, vilket gör den till en potentiell skadeplats vid vaccinadministration.

Med tanke på dessa rekommendationer skulle vår patient med en vikt på 69 kg (153 lbs) behöva en 1/2-tums nål, som är betydligt kortare i längd än den som rekommenderas av CDC, och därmed potentiellt förhindra att SIRVA uppstår. Hos denna patient med liten muskelmassa användes dock en 1-tums nållängd. Det är därför mycket troligt att vaccinet penetrerades för mycket genom deltoideus i teres minor-senen vid dess insättning på den bakre delen av humerus tuberosity med en partiell reva av teres minor-senen som följd.

KONKLUSION

Långvarig smärta i axeln och begränsad rörelse efter vaccinadministrering bör få kliniker att utesluta SIRVA som en skyldig orsak. Det är absolut nödvändigt att vid administrering av vacciner stanna kvar inom deltoidmuskeln och undvika överpenetrering i rotatorcuffens senor eftersom detta kan leda till SIRVA. Slutligen bör SIRVA övervägas som en plausibel orsak när man står inför isolerad teres minor-senapatologi i lämplig klinisk miljö.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mekanismer som ligger till grund för biverkningar av vacciner. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccinationsrelaterad axeldysfunktion. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Rapport om tre fall. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Vaccinationsinducerad bristning i rotatorcuffen: En fallrapport. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Ripsning av de bakre axelstabilisatorerna efter bakre dislokation: MR-avbildning och MR-artrografiska fynd med arthroskopisk korrelation. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Artroskopisk behandling av isolerad Teres Minor Tendon Tear: En fallrapport. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Framställning av artrit hos kaniner genom en immunologisk reaktion på fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimalt intramuskulärt nålpenetrationsdjup. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Tillbaka till början