Free Press

Förmågan att fullständigt dränera brösthålan, bryta upp lokaliseringar av pleuravätska, fullständigt visualisera alla aspekter av pleurarummet och undvika den morbiditet som följer av en thorakotomi har gjort thorakoskopi attraktivt vid behandling av empyem och hemothorax.

Patientval

Förmågan att fullständigt dränera brösthålan, bryta upp lokaliseringar av pleuravätska, fullständigt visualisera alla aspekter av pleurarummet och undvika morbiditeten av en thorakotomi har gjort thorakoskopi attraktivt vid behandling av empyem och hemothorax.

Tabell 1: Laboratoriekriterier för dränering av empyem

Karakteristika hos patienter som indikerar att ett invasivt ingrepp kommer att vara nödvändigt för att lösa det inkluderar följande:

En utgjutning som upptar mer än 50 % av hemithorax eller som är lokaliserad;

En positiv Gramfärgning eller odling av pleuravätskan;

En purulent pleuravätska som har ett pH under 7.20 eller en glukos under 60,

En mjölksyradehydrogenasnivå på mer än tre gånger den övre normalgränsen för serum.

Patienter som genom thoracentes visat sig ha en infekterad pleurautgjutning och som uppfyller laboratoriekriterierna för ingrepp är kandidater för thorakoskopisk decorticering.

När empyemet är i det exsudativa eller fibrinopurulenta stadiet och har funnits i ungefär tre veckor eller mindre är thorakoskopisk intervention vanligtvis framgångsrik (video 1, video 2 nedan). När empyemet har funnits i mer än 3 veckor (organiseringsfasen) kan det vara svårare att utföra en adekvat dekorticering på grund av tätare adhesioner och närvaron av en adherent pulmonell visceral peel . Patienter med ett exsudativt eller fibrinopurulent empyem kan nästan alltid behandlas med thorakoskopi; datortomografi är inte till någon hjälp när det gäller att förutsäga vilka patienter som kommer att behöva thorakotomi. Konvertering till öppen thorakotomi sker vid behov och bör inte betraktas som ett misslyckande med thorakoskopi, utan snarare som ett moget kirurgiskt omdöme. Thorakoskopi är också indicerat när pleuraprocessen är odiagnostiserad, eftersom detta möjliggör en riktad pleurabiopsi som sannolikt kommer att ställa diagnosen samtidigt som man undviker den morbiditet som en thorakotomi medför. Andra indikationer för thorakoskopisk dekoration är bl.a. hemothorax och mediastinal debridering hos patienter med nedåtgående mediastinit .

Förre thorakotomi, tidigare talkpleurodos och tidigare empyem är relativa kontraindikationer för thorakoskopi. Oförmåga att tolerera enlungaventilation och förekomst av fibrothorax är kontraindikationer för att utföra thorakoskopisk dekoration. Patienter som utvecklar empyem efter esofagusperforation bör inte hanteras thorakoskopiskt utan genom thorakotomi.

CT-scanning av bröstkorgen ger information om lokalisationen, lokaliseringsgraden, empyemets utbredning och det underliggande lungparenkymet (figur 1). Det är inte ovanligt att en organism inte identifieras på pleuravätskekulturen och därför bör bredspektrumantibiotikabehandling sättas in när diagnosen empyem ställs. Detta kan ändras om odlingsdata identifierar en organism. Antibiotikan fortsätter under den perioperativa perioden.

En bedömning av patientens näringsstatus bör göras och tilläggsutfodring påbörjas vid behov. Bronkoskopi bör utföras före dekorticering för att utesluta endobronkiell obstruktion i den del av lungan som är instängd av empyemet.

Operativa steg

Generalanestesi sätts in och lungisolering utförs med hjälp av en dubbellumen endotrakealtub eller en enkellumen-tub med en bronkial blockerare. Detta gör det möjligt att expandera och kollapsa lungan vid behov under dekorticeringen. Den intraoperativa övervakningen omfattar en arteriell trycklinje, en stor intravenös access, en Foley-kateter och pulsoximetri. Patienten placeras som vid posterolateral thorakotomi.

Kameraporten placeras i det 7:e eller 6:e interkostalrummet i linjen av den främre övre iliakala ryggraden eller strax före denna. VATS-dekortikering och/eller evakuering av hemothorax kan utföras genom 2 eller 3 portar. Arbetsporten bör placeras över det femte interkostalrummet mellan den mellersta och främre axillarlinjen. (Figur 2a) Det interkostala snittet bör tillåta 3 fingrar. En Weitlaner används för att dra in de mjuka vävnaderna (figur 2b). En tredje port kan placeras posteriort, placerad för att ge tillgång till den främre delen av pleurahålan.

När bröstkorgen har tagits in används ett Yankauer-sug för att dränera bröstkorgen på utgjutning eller blod (Video 3, Video 4 nedan) och tillsammans med ett finger som används för att bryta upp enkla lokaliseringar (Video 5 nedan). Den preoperativa datortomografin hjälper till att styra denna ”blinda” inledande dränering och skapar ett fungerande pleurarum för de thorakoskopiska instrumenten. Gelatinösa fibrinösa avlagringar och blodproppar avlägsnas med en böjd ringtångsclips (Video 6, Video 7 nedan). Det viscerala pleuraskalet kan debrideras med hjälp av en ringtång, en curette (Video 8 nedan) och en jordnötsdissektor som vid en öppen dekoration.

När ett pleurarum har skapats avlägsnas det fibrinösa materialet över den laterala delen av pleurahålan, med början från lungans spets och vidare till diafragman eller tvärtom. Sugaren och ringklämman används tillsammans för att avlägsna det fibrinösa materialet från pleurahålan och curetten, jordnöt och ringklämman används för att dissekera svålen på lungan. Vid den nedre delen av pleurahålan är det bra att identifiera och separera den nedre lungloben från diafragman (Video 9 nedan). Detta plan utvecklas bakåt och framåt så att lungan kan fylla den costodiaphragmatiska sulcus när dekorationen är klar. Därefter avbridas den bakre delen av pleurarummet och den underliggande lungan dekorticeras. Exponeringen underlättas genom att patienten rullas framåt. Slutligen avbrider man den främre delen av pleurarummet och frigör lungan från den plats där den sitter fast i mediastinum. Denna exponering förbättras genom att patienten rullas bakåt. Till vänster måste man se till att skydda frenikusnerven.

Intermittent ventilation av lungan används för att bedöma hur fullständig dekorticeringen är när dissektionen fortskrider. Om adekvata framsteg inte görs eller om lungan inte expanderar tillräckligt för att fylla bröstkorgen, bör konvertering till öppen dekorticering utföras. Särskild omsorg bör ägnas åt hemostas (Video 10, Video 11 nedan) både på den parietala och viscerala pleura.

När adekvat debridering har åstadkommits utförs irrigation och lungexpansionen visualiseras för att säkerställa att pleurahålan fylls av lungan (Video 12 nedan). Bröstkärlsrör kan placeras främre och bakre för luft- och vätskedränage. Om det finns ett litet utrymme över diafragman placeras ett rätvinkligt rör i detta läge för att säkerställa dränering och möjliggöra gradvis lungexpansion.

Bröstetuberna bibehålls på sug för att säkerställa fullständig lungexpansion och adekvat dränering av pleurarummet (Figur 3). När dräneringen är mindre än 200cc/24 timmar kan tuberna avlägsnas. För patienter med ett empyem fortsätter intravenös antibiotika under det postoperativa förloppet och ytterligare 14 dagar med oral antibiotika när patienten skrivs ut. För patienter med hemothorax fortsätter antibiotika postoperativt i 48 timmar.

Preferenskort

• 30 graders thorakoskop
• Böjd thorakoskopisk ringklämma (Figur 4a, 4b)
• Yankauer suggapparat
• Panottdissektor
• Långa curetter (Figur 5)

Tips & Fallgropar

• Använd en suggapparat/finger/mandel svampsticka för att ”blint” skapa ett arbetsutrymme i pleurahålan.
• Kontrollera att lungan reexpanderar för att fylla bröstkorgen adekvat innan du lämnar operationssalen.
• Om du är osäker på operationens förlopp, blödning, luftläckans storlek och lungans reexpansion går du vidare till öppen dekorticering.

Resultat

Thorakoskopisk dekorticering är nu beprövad vid behandling av empyem och den tid som förflutit sedan empyemets uppkomst och det kirurgiska ingreppet är troligen mest förutsägande för förmågan att utföra operationen framgångsrikt . CT-scanning är inte användbar i detta avseende men hjälper till med portplacering och dekorticeringens riktning i bröstkorgen. Principerna för öppen dekorticering bör följas när thorakoskopisk teknik används. Alla områden med fibrinöst material måste dräneras och den underliggande lungan måste befrias från en begränsande pleuraskal för att möjliggöra fullständig reexpansion. Framgångssiffrorna är höga, och bröstkorgsrörets längd, sjukhusvistelsen, den postoperativa smärtan och återhämtningen är bättre än vid thorakotomi. Dödligheten är låg, liksom återfall och komplikationer. Konverteringar till öppen thorakotomi är vanligare än efter andra thorakoskopiska ingrepp, men detta bör betraktas som en övning av sunt kirurgiskt omdöme snarare än ett misslyckande för tekniken.

Thorakoskopisk dekorticering utökar thoraxkirurgens mångsidighet när det gäller att hantera infektioner i pleurarummet och kan användas för att diagnostisera och behandla samma sak med utmärkta resultat.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

Video 6

Video 7

Video 8

Video 9

Video 10

Video 11

Video 12

1. Ljus RW. Parapneumoniska utgjutningar och empyem. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.
2. Cassina PC et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
3. Lardinois D et al. Delayed remral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
4. Roberts JR. Minimalt invasiv kirurgi vid behandling av empyem: intraoperativt beslutsfattande. Ann Thorac Surg 2003;76:225-30.
5. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thorakoskopisk evakuering av kvarvarande posttraumatisk hemothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6.
6. Shimizu K, et al. Framgångsrik videoassisterad mediastinoskopisk dränering av nedåtgående nekrotiserande mediastinit. Ann Thorac Surg 2006;81:2279-81.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Nyttan och tidpunkten för kirurgiskt ingrepp vid parapneumoniskt empyem i en tid av videoassisterad thorakoskopi. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005;127:1427-32.
9. Wurnig PN, et al. Video-assisterad thoraxkirurgi vid pleuraempyem. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.