Free Press

Abstract

Urinkreatinintestning utförs vanligen på både kliniska och rättsmedicinska arenor för screening, övervakning och efterlevnad. Vi försökte fastställa om urinkreatininkoncentrationer hos deltagare i övervakningsprogrammen skilde sig signifikant från sjukhusinlagda patienter och polikliniska patienter som genomgick urindrogtestning. Vi granskade retrospektivt urinkreatinin som lämnats in under juni till december 2015 för alla prover som genomgick urin-drogprov. De 20 479 kreatininresultaten kategoriserades som sjukhuspatienter (H) och övervaknings-/övervakningsgrupper för smärtbehandling (P), laglig (L) eller återhämtning (R). Medianvärdet för kreatininkoncentrationerna (interkvartilt intervall, mg/dL) skilde sig signifikant (P < 0,001) mellan grupperna: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). I de två grupper som utsattes för tidspress vid provtagning på begäran var mediankreatininkoncentrationerna signifikant lägre i R- jämfört med L-gruppen (P<0,001). Sammanfattningsvis har deltagare i återhämtning (R) mer utspädda prover, vilket återspeglas av betydligt lägre kreatininkoncentrationer och kan tyda på deltagarnas försök att manipulera sina drogtestresultat genom utspädningsmetoder.

Introduktion

Drogscreening/-testning av urin är en vanligt förekommande aktivitet i olika populationer och miljöer (1-5). Frekvensen med vilken vissa populationer drogtestas kan vara högre än andra; t.ex. patienter på ett behandlings- och rehabiliteringscenter som är instängda på grund av droger jämfört med en fast anställd universitetsprofessor. Konsekvenserna av ett positivt, bekräftat urindrogtest leder i allmänhet till allvarliga negativa konsekvenser som kan sträcka sig från avstängning/avbrytande av anställning, förverkande av vårdnaden om barn och andra rättsliga frågor som t.ex. brottsmisstankar/böter/kurage. Av dessa skäl kan en person som har intagit eller utsatts för en olaglig substans vara benägen att förfalska sitt urinprov för att undvika konsekvenserna av ett positivt resultat av ett narkotikatest i urin. Många insatser har undersökt förfalskning av urinprov och har belyst de många olika tillvägagångssätt som detta kan ske på (4-8).

En av de vanligaste vägarna till förfalskning är genom utspädning av urinen. Detta kan åstadkommas genom att man tillsätter vatten direkt till provet efter urinsamlingen eller genom att konsumera stora mängder vatten före urinen. I ett försök att korrigera för utspädningseffekter i proverna har insatser som fokuserar på urinlaboratoriemätningar av osmolalitet (9, 10), specifik vikt (9-12) och kreatinin (9-12) visat sig vara användbara i detta avseende. År 1905 gjordes en observation av kreatininnivåerna i normal urin, där man fann att de var förvånansvärt enhetliga mellan proverna (13). I dagens läge är det väl känt att muskelmassa, kost, njurfunktion och andra faktorer kan förändra kreatininnivåerna i urinen avsevärt. Biokemiskt sett produceras kreatinin in vivo som icke-enzymatiska nedbrytningsprodukter av kreatin, fosforylkreatin och fosforylkreatinin (14). Den dagliga kreatinomsättningen är 1,6-1,7 % av kroppens totala kreatinpool, varav 98 % lagras i musklerna (15). Denna kreatinomsättningshastighet är känd för att vara relativt konstant hos normala individer (16), och eftersom kreatininnivåerna är proportionella mot kreatinutsöndringen tjänar denna markör ett ganska rimligt syfte för sin användning som en daglig markör för urinvolym. Urinkreatinin har blivit en av de vanligaste endogena markörerna i dagsläget för volymjusteringskvoter i kliniska och toxikologiska tester. Department of Health and Human Services kräver att kreatinintestning utförs på varje urinprov för drogtestning på arbetsplatsen för att säkerställa provets giltighet där de har infört att en kreatininkoncentration <20 mg/dL anses vara utspädd (17, 18). Med tanke på att kreatininkoncentrationer i blod och urin påverkas av många faktorer, bland annat vätskeintag, motion, näringsstatus och läkemedelsanvändning (19), definierar riktlinjerna mer utförligt ett utspätt urinprov som ett prov med ett kreatininvärde under 20 mg/dl, i kombination med en specifik vikt mellan 1,0010 och 1,0030, och ger en separat definition för substitution (17, 18, 20, 21). Narkotikatestning av urin är vanligt förekommande i både kliniska och rättsmedicinska miljöer, inklusive slumpmässig screening, schemalagd övervakning och rättsmedicinsk testning. Deltagare i program för drogövervakning genomgår rutinmässigt provtagning på begäran och schemalagd provtagning, enligt krav från antingen deras vårdgivare, vid smärt- eller återhämtningshantering, eller programdirektör i juridiska miljöer. Med tanke på de allvarliga konsekvenserna av positiva resultat från narkotikatest i urin är en noggrann tolkning av provets validitet och identifiering av eventuella försök till utspädning och förfalskning avgörande för alla som agerar på grundval av resultaten från narkotikatest i urin. Baserat på vår erfarenhet i alla tre miljöer, slumpmässig screening, schemalagd övervakning och rättsmedicinska tester, försökte vi fastställa om någon av de olika deltagargrupperna som lämnade urin för drogtestning skulle ha signifikant olika koncentrationer av kreatinin i urinen. Främst försökte vi avgöra om återhämtningsgruppen var signifikant annorlunda än våra andra grupper för drogtestning av urin.

Metoder

Vi granskade retrospektivt alla kreatininkoncentrationer, utan relaterad information om patienten eller ytterligare provinformation, som uppmättes under någon drogtestning av urin som utfördes mellan juni och december 2015 vid toxikologilaboratoriet vid Hennepin County Medical Center. Laboratoriet är ackrediterat av både College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing och American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology-programmen. Alla prover under studiens tidsram behandlades under rutintestning i enlighet med laboratoriets kliniska och rättsmedicinska rutiner. Detta inbegriper testning av provets validitet; alla prov som inte klarade validitetstestningen vid den tidpunkten skulle inte få några resultat rapporterade och skulle därför inte ingå i den aktuella studien. Kreatininkoncentrationer (mg/dL) sammanställdes av laboratoriets beställande kunder och kategoriserades som följande: screening av patienter på sjukhus (H), övervakning/efterlevnad/abstinens för personer som arbetar med smärtbehandling (P), personer som är involverade i medicinsk-juridiska (rättsmedicinska) situationer (L) eller återhämtningspatienter (R). Kreatinin mättes med Roche Jaffe-metoden på Cobas Integra 400-instrument med en tvåpunktskalibrering och Biorad-kvalitetskontroll (total oprecisionsvariationskoefficient på 3-5 % vid 8 mg/dl, n=42). Data och statistisk analys utfördes med hjälp av R (r-project.org) och Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). Statistisk signifikans definierades vid P-värden under 0,05.

Resultat

Det fanns totalt 20 479 kreatininresultat inkluderade, fördelade enligt följande i varje grupp: H 21 %, P 18 %, L 30 % och R 31 %. Under en viss månad lämnade varje grupp in mellan 400 och 1 200 prover, med ett totalt medelvärde på 720 pro grupp och månad. Figur 1 visar en box- och whiskerdiagram (minimum till maximum) över kreatininkoncentrationen per grupp. Tabell I visar medianen (interkvartilt intervall, IQR) för kreatininkoncentrationer och procent av proverna med en kreatininkoncentration under 20 mg/dL för varje grupp. Totalt sett hade 6 % av de undersökta proverna en kreatininkoncentration under 20 mg/dL och frekvensen av kreatininkoncentrationer under 20 mg/dL i varje grupp var inte signifikant olika (P > 0,05). Medianvärdet för kreatininkoncentrationerna mellan grupperna var signifikant annorlunda (P < 0,001), genom Kruskal-Wallis-analys. Dunns multipel jämförelse identifierade två signifikanta skillnader mellan kreatininkoncentrationerna i återhämtningsgruppen (R) jämfört med den lagliga gruppen (L) (P < 0,001) och smärtgruppen (P) (P < 0,01). Inga andra individuella jämförelser mellan kreatininkoncentrationerna skilde sig signifikant åt.