Trattamento / Gestione
Il primo passo nella gestione del paziente è la stabilizzazione. I pazienti sono ad alto rischio di squilibri elettrolitici, sepsi e malnutrizione. Il controllo di tutti e tre questi fattori è essenziale per la sopravvivenza. Le anomalie elettrolitiche e l’equilibrio dei fluidi devono essere monitorati da vicino perché questi pazienti possono sviluppare rapidamente gravi squilibri. Le perdite di elettroliti variano a seconda della posizione della fistola nel tratto gastrointestinale (GI) e della quantità di sangue in uscita. Qualsiasi carenza deve essere sostituita. Nei pazienti settici, la fonte deve essere identificata e trattata in modo appropriato. La sepsi è documentata come responsabile di due terzi della mortalità in questi pazienti. Gli ascessi intra-addominali sono comuni e dovrebbero essere in cima alla differenziale come fonte di sepsi. Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign dovrebbero essere seguite nel trattamento di questi pazienti. La maggior parte dei pazienti avrà bisogno di nutrizione parenterale, ma un sottogruppo di pazienti può essere in grado di tollerare una dieta elementare enterale se la fistola è distale nel tratto gastrointestinale e la produzione dalla fistola non viene aumentata iniziando l’alimentazione. In entrambi i casi, una nutrizione adeguata è una componente essenziale e consolidata per trattare correttamente questi pazienti. Un’altra variabile importante da stabilizzare è l’uscita dalla fistola. Il fluido deve essere adeguatamente contenuto per non danneggiare la pelle circostante e per aumentare le probabilità di guarigione. Vari metodi di cura della ferita possono aiutare a prevenire la perdita di pelle, a minimizzare il dolore e a permettere al paziente di funzionare quotidianamente. Tali strategie sono in genere simili agli apparecchi per sacche da stomia, ma alcuni richiederanno un piano più personalizzato per contenere l’uscita della fistola.
Si deve poi decidere come trattare la fistola stessa. Ci sono alcuni casi in cui la correzione chirurgica immediata può essere appropriata, ma la maggior parte delle fistole sono trattate non chirurgicamente. Questo perché il 90% delle fistole si chiude da solo entro 5 settimane di gestione medica. A seconda del chirurgo, saranno tentati da 2 a 3 mesi prima di considerare la correzione chirurgica di una fistola. Questo periodo di attesa dà alla fistola un tempo adeguato per chiudersi spontaneamente. Diminuisce anche la morbilità e la mortalità della correzione chirurgica. Quando si inizia la gestione medica, dovrebbero essere valutati i fattori menzionati nella sezione precedente che promuovono lo sviluppo della fistola. Tutte le variabili modificabili dovrebbero essere corrette per aumentare le possibilità di chiusura spontanea. Le fistole a bassa portata hanno maggiori probabilità di chiudersi rispetto alle fistole a portata maggiore. Una maggiore lunghezza del tratto della fistola è associata ad una maggiore possibilità di chiusura.
L’obiettivo della gestione medica è quello di diminuire la produzione della fistola e incoraggiare la chiusura spontanea. I tubi nasogastrici dovrebbero essere evitati. Nelle fistole ad alta produzione, gli inibitori della pompa protonica (PPI) e i bloccanti H2 possono essere usati per diminuire le secrezioni gastriche. Anche gli antidiarroici, come la loperamide, sono efficaci nel ridurre la produzione di fistole ad alta produzione. L’Octreotide, un analogo della somatostatina, è stato ampiamente studiato per controllare la produzione della fistola. È stato dimostrato che diminuisce la produzione, aumenta la chiusura spontanea e diminuisce la permanenza in ospedale, ma non ha mai dimostrato di diminuire la mortalità. Se una fistola ha più di un litro di sangue al giorno, si può tentare una prova con l’octreotide. Dopo 72 ore, se c’è una riduzione significativa del volume, il farmaco può essere continuato.
Se la fistola non si risolve con la gestione medica, sarà presa in considerazione la gestione chirurgica. Operare sulle fistole è pieno di difficoltà, e c’è un alto rischio di recidiva. L’approccio chirurgico può essere difficile a causa di precedenti interventi e aderenze. L’intestino deve essere fatto scorrere con attenzione, e si deve prestare estrema attenzione a non causare enterotomie accidentali durante la lisi delle aderenze e la mobilizzazione dell’intestino. Finché l’intestino sembra sano, l’opzione migliore è quella di asportare il tratto di fistola e resecare una piccola quantità di intestino associato seguito da un’anastomosi per ristabilire la continuità intestinale. Per diminuire il tasso di recidiva, bisogna assicurarsi di chiudere la fascia dove il tratto di fistola stava attraversando. Se la gestione medica, l’alimentazione adeguata e un tempo di attesa appropriato precedono l’operazione, la risoluzione permanente di una fistola enterocutanea si verifica nell’80% – 95% dei casi.