Traitement / Prise en charge
La première étape de la prise en charge du patient est la stabilisation. Les patients présentent un risque élevé de déséquilibre électrolytique, de septicémie et de malnutrition. Le contrôle de ces trois facteurs est essentiel pour la survie. Les anomalies électrolytiques et l’équilibre hydrique doivent être surveillés de près car ces patients peuvent développer rapidement de graves dérèglements. Les pertes d’électrolytes varient en fonction de l’emplacement de la fistule dans le tractus gastro-intestinal (GI) et de la quantité d’écoulement. Toute carence doit être remplacée. Chez les patients septiques, il faut identifier la source et la traiter de manière appropriée. La septicémie est documentée comme étant responsable des deux tiers de la mortalité chez ces patients. Les abcès intra-abdominaux sont fréquents et doivent figurer en bonne place dans la liste des causes différentielles de la septicémie. Les directives de la campagne Surviving Sepsis doivent être suivies lors du traitement de ces patients. La plupart des patients auront besoin d’une nutrition parentérale, mais un sous-ensemble de patients peut être capable de tolérer une alimentation entérale élémentaire si la fistule est distale dans le tractus gastro-intestinal et si le débit de la fistule n’est pas augmenté par la mise en route de l’alimentation. Quoi qu’il en soit, une nutrition adéquate est un élément essentiel et bien établi pour traiter ces patients correctement. Une autre variable importante à stabiliser est le débit de la fistule. Le fluide doit être correctement contenu afin de ne pas endommager la peau environnante et d’augmenter les chances de guérison. Diverses méthodes de soins des plaies peuvent aider à prévenir la perte de peau, à minimiser la douleur et à permettre au patient de fonctionner au quotidien. De telles stratégies sont généralement similaires aux appareillages de sac de stomie, mais certains nécessiteront un plan plus personnalisé pour contenir la sortie de la fistule.
Une décision doit ensuite être prise sur la façon de traiter la fistule elle-même. Il y a certains cas dans lesquels une correction chirurgicale immédiate peut être appropriée, mais la majorité des fistules sont traitées de manière non chirurgicale. En effet, 90 % des fistules se referment d’elles-mêmes dans les 5 semaines suivant une prise en charge médicale. Selon le chirurgien, il faudra attendre 2 à 3 mois avant d’envisager la correction chirurgicale d’une fistule. Cette période d’attente donne à la fistule un temps approprié pour se fermer spontanément. Elle diminue également la morbidité et la mortalité de la correction chirurgicale. Lors de l’initiation de la prise en charge médicale, les facteurs mentionnés dans la section précédente qui favorisent le développement de la fistule doivent être évalués. Toutes les variables modifiables doivent être corrigées pour augmenter les chances de fermeture spontanée. Les fistules à faible débit ont plus de chances de se fermer que les fistules à débit plus élevé. Une longueur plus importante du tractus de la fistule est associée à une plus grande chance de fermeture.
L’objectif de la prise en charge médicale est de diminuer le débit de la fistule et d’encourager sa fermeture spontanée. Les sondes nasogastriques doivent être évitées. Dans les fistules à haut débit, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les bloqueurs H2 peuvent être utilisés pour diminuer les sécrétions gastriques. Les antidiarrhéiques, comme le lopéramide, sont également efficaces pour réduire le débit des fistules à haut débit. L’octréotide, un analogue de la somatostatine, a été largement étudié pour contrôler le débit de la fistule. Il a été démontré qu’il diminuait le débit, augmentait la fermeture spontanée et réduisait le séjour à l’hôpital, mais il n’a jamais été démontré qu’il diminuait la mortalité. Si le débit d’une fistule est supérieur à un litre par jour, un essai d’octréotide peut être tenté. Après 72 heures, s’il y a une réduction significative du volume, le médicament peut être poursuivi.
Si la fistule ne se résout pas avec la gestion médicale, une gestion chirurgicale sera alors envisagée. L’opération des fistules présente de nombreuses difficultés et le risque de récidive est élevé. L’approche chirurgicale peut être difficile en raison de chirurgies antérieures et d’adhérences. L’intestin doit être parcouru avec précaution, et il faut faire très attention à ne pas provoquer d’entérotomies accidentelles pendant la lyse des adhérences et la mobilisation de l’intestin. Tant que l’intestin semble sain, la meilleure option est d’exciser le tractus fistuleux et de réséquer une petite quantité d’intestin associé, suivi d’une anastomose pour rétablir la continuité intestinale. Pour diminuer le taux de récidive, il faut s’assurer de fermer le fascia où le tractus fistuleux a été traversé. Tant que l’opération est précédée d’une prise en charge médicale, d’une alimentation correcte et d’un temps d’attente approprié, la résolution permanente d’une fistule entéro-cutanée se produit dans 80 à 95 % des cas.