Treatment / Management
Pierwszym krokiem w postępowaniu z pacjentem jest stabilizacja. Pacjenci są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia zaburzeń równowagi elektrolitowej, sepsy i niedożywienia. Kontrolowanie wszystkich tych trzech czynników jest niezbędne dla przeżycia. Nieprawidłowości elektrolitowe i równowaga płynów muszą być ściśle monitorowane, ponieważ u tych pacjentów mogą szybko wystąpić poważne odchylenia od normy. Straty elektrolitów różnią się w zależności od umiejscowienia przetoki w przewodzie pokarmowym i ilości wydalanych płynów. Wszelkie niedobory muszą być uzupełniane. U pacjentów septycznych konieczne jest zidentyfikowanie źródła i odpowiednie leczenie. Udokumentowano, że sepsa jest odpowiedzialna za dwie trzecie śmiertelności u tych pacjentów. Ropnie wewnątrzbrzuszne są powszechne i powinny być wysoko na liście różnicowej jako źródło sepsy. Podczas leczenia tych pacjentów należy przestrzegać wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Większość pacjentów będzie wymagała żywienia pozajelitowego, ale pewna grupa pacjentów może być w stanie tolerować dietę elementarną, jeśli przetoka znajduje się dystalnie w przewodzie pokarmowym, a wyjście z przetoki nie jest zwiększone przez rozpoczęcie żywienia. Tak czy inaczej, odpowiednie odżywianie jest dobrze udokumentowanym, niezbędnym elementem prawidłowego leczenia tych pacjentów. Inną ważną zmienną, którą należy ustabilizować, jest wypływ z przetoki. Płyn musi być odpowiednio zamknięty, aby nie uszkodzić otaczającej skóry i zwiększyć szanse na zagojenie. Różne metody pielęgnacji ran mogą pomóc w zapobieganiu utraty skóry, minimalizowaniu bólu i umożliwieniu pacjentowi codziennego funkcjonowania. Takie strategie są zazwyczaj podobne do urządzeń stosowanych w workach stomijnych, ale niektóre z nich wymagają bardziej zindywidualizowanego planu utrzymania ujścia przetoki.
Następnie należy podjąć decyzję o sposobie leczenia samej przetoki. W niektórych przypadkach właściwa może być natychmiastowa korekta chirurgiczna, ale większość przetok jest leczona nieoperacyjnie. Wynika to z faktu, że 90% przetok zamyka się samoistnie w ciągu 5 tygodni postępowania medycznego. W zależności od chirurga, zanim rozważy się chirurgiczną korektę przetoki, należy odczekać od 2 do 3 miesięcy. Ten okres oczekiwania daje przetoce odpowiednią ilość czasu na samoistne zamknięcie się. Zmniejsza to również zachorowalność i śmiertelność związaną z korektą chirurgiczną. Rozpoczynając postępowanie medyczne, należy ocenić czynniki wymienione w poprzednim rozdziale, które sprzyjają rozwojowi przetoki. W celu zwiększenia szansy na samoistne zamknięcie przetoki należy skorygować wszystkie zmienne, które można modyfikować. Prawdopodobieństwo samoistnego zamknięcia przetoki jest większe w przypadku przetok o niskim wydatku niż przetok o wyższym wydatku. Dłuższy odcinek przetoki wiąże się z większym prawdopodobieństwem jej zamknięcia.
Celem postępowania medycznego jest zmniejszenie rzutu przetoki i zachęcenie do jej samoistnego zamknięcia. Należy unikać stosowania zgłębników nosowo-żołądkowych. W przetokach o dużym wypływie można stosować inhibitory pompy protonowej (PPI) i H2-blokery w celu zmniejszenia wydzielania żołądkowego. Leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, są również skuteczne w zmniejszaniu wydzielania w przetokach o dużej przepustowości. Oktreotyd, analog somatostatyny, był szeroko badany w celu kontrolowania wypływu z przetoki. Wykazano, że zmniejsza on przepływ, zwiększa spontaniczne zamknięcie i skraca czas pobytu w szpitalu, ale nigdy nie wykazano, aby zmniejszał śmiertelność. Jeśli z przetoki wypływa ponad 1 litr na dobę, można podjąć próbę podania oktreotydu. Po 72 godzinach, jeśli nastąpi istotne zmniejszenie objętości, można kontynuować podawanie leku.
Jeśli przetoka nie ustąpi po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Operowanie przetok jest trudne i obarczone dużym ryzykiem nawrotu. Podejście chirurgiczne może być trudne z powodu wcześniejszych operacji i zrostów. Jelito musi być prowadzone ostrożnie i należy zachować szczególną ostrożność, aby nie spowodować przypadkowych enterotomii podczas lizy zrostów i mobilizacji jelita. Dopóki jelito wygląda na zdrowe, najlepszym rozwiązaniem jest wycięcie przetoki i wycięcie niewielkiej ilości jelita towarzyszącego, a następnie zespolenie w celu przywrócenia ciągłości jelita. Aby zmniejszyć częstość nawrotów, należy pamiętać o zamknięciu powięzi w miejscu, przez które przebiegał przewód przetoki. Tak długo, jak długo postępowanie medyczne, właściwe odżywianie i odpowiedni czas oczekiwania poprzedzają operację, trwałe rozwiązanie przetoki jelitowo-skórnej występuje w 80% do 95% przypadków.
.