Free Press

I piani Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO), e Preferred Provider Organization (PPO) sono tutti diversi tipi di piani Medicare Advantage. I piani Medicare Advantage sono un altro modo per ricevere le sue prestazioni Original Medicare attraverso compagnie di assicurazione private. Tutti i piani Medicare Advantage devono offrire almeno lo stesso livello di copertura di Original Medicare. Questi piani possono anche offrire ulteriori benefici, come la copertura della vista, dei denti o dei farmaci da prescrizione.

Impara le differenze nei costi e nella copertura tra i piani PFFS, HMO e PPO di Medicare.

Piani PFFS (Private Fee-for-Service) di Medicare

I piani PFFS di Medicare differiscono in molti modi dagli altri piani Medicare Advantage. Una differenza significativa è che la compagnia assicurativa, non Medicare, determina quanto paga il fornitore e quanto il beneficiario paga per un servizio sanitario coperto.

I piani PFFS di Medicare hanno un contratto con tutti i fornitori partecipanti a Medicare che accettano le condizioni di pagamento del piano. Con un piano PFFS:

• Non dovete scegliere un medico di assistenza primaria.
• Non avete bisogno di un rinvio per vedere uno specialista.
• Non c’è garanzia che un medico accetterà i termini di pagamento del piano o fornirà un trattamento per voi, a meno che il vostro medico abbia un accordo con una rete PFFS o abbiate bisogno di un trattamento di emergenza. I medici che non fanno parte della rete e altri fornitori possono scegliere di accettare un paziente del piano PFFS in base al servizio e al paziente. Questo significa che un fornitore può rifiutarsi di coprire un particolare servizio per un membro Medicare PFFS, anche se il paziente è stato trattato in precedenza o un altro paziente ha ricevuto lo stesso servizio. Se hai un piano PFFS Medicare, dovresti confermare che il tuo fornitore accetta il tuo piano ad ogni visita.
• Ci può essere o non esserci una rete di fornitori. Se il piano ne ha uno, di solito si può ancora andare out-of-network se i fornitori accettano i termini e le condizioni di pagamento del loro piano. Confermate sempre questo in anticipo perché i fornitori possono cambiare le politiche da una visita all’altra.
• Il piano deve coprire qualsiasi servizio che è considerato necessario dal punto di vista medico sotto Original Medicare.
• Continuate a pagare il premio della Parte B, insieme a un premio separato per il vostro piano Medicare Advantage PFFS.

I tuoi costi in un piano PFFS

In un piano Medicare Advantage PFFS, oltre ai costi del premio, paghi qualsiasi spesa di compartecipazione stabilita dal tuo piano (per esempio, copayments e coinsurance) al momento in cui ricevi il servizio. Dopo di che, il fornitore fattura al tuo piano l’importo rimanente. Alcuni piani PFFS Medicare permettono la “fatturazione a saldo”, che permette ai fornitori di addebitare fino al 15% in più di quanto il piano paga per un servizio coperto. In questo caso, lei paga il saldo rimanente o la differenza tra ciò che il fornitore addebita e il rimborso del piano.

Alcuni piani Medicare Advantage Private Fee-for-Service includono la copertura dei farmaci da prescrizione. Se il suo piano Medicare PFFS non include i farmaci da prescrizione e lei ha bisogno di questa copertura, può rimanere con il piano e iscriversi a un piano di farmaci da prescrizione Medicare Parte D durante il periodo di elezione annuale (AEP), che si svolge dal 15 ottobre al 7 dicembre di ogni anno. Potete anche passare ad un altro piano Medicare Advantage durante questo periodo.

Piani Medicare Advantage HMO e PPO

Con un piano Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO):

• Di solito dovete andare dai medici all’interno di una rete di fornitori.
• Se vede un medico fuori rete, i costi del suo piano HMO possono essere più alti.
• Di solito avrà un medico di assistenza primaria e avrà bisogno di un rinvio per vedere uno specialista.

I piani HMO possono avere costi più bassi rispetto a un PPO Medicare Advantage o un piano PFFS.

Con un piano Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO):

• Di solito c’è una rete di fornitori preferiti che si possono utilizzare.
• Si possono anche visitare medici e ospedali al di fuori di questa rete, ma in genere si dovrà pagare di più per utilizzare un fornitore non preferito.
• A differenza di un HMO, lei non ha un medico di assistenza primaria, e non ha bisogno di un rinvio per vedere uno specialista.

I suoi costi nei piani HMO e PPO

In un piano Medicare Advantage PPO o HMO, lei continua a pagare il premio della Parte B, insieme al premio del piano Medicare Advantage. A differenza dei piani Medicare Advantage PFFS, i fornitori che partecipano a Medicare accettano l’importo approvato da Medicare come pagamento completo per i servizi coperti (i beneficiari sono ancora responsabili per qualsiasi spesa di compartecipazione al piano). Sotto un piano Medicare Advantage, i fornitori non possono usare la fatturazione a saldo (eccetto per i piani PFFS).

La maggior parte dei piani Medicare Advantage HMO e PPO includono la copertura dei farmaci da prescrizione. Se vuole la copertura dei farmaci e il suo piano HMO o PPO non la offre, non può mantenere il suo piano e iscriversi a un piano autonomo Medicare Prescription Drug Plan (a differenza dei piani PFFS). Dovrebbe passare ad un piano Medicare Advantage che includa la copertura farmacologica durante l’AEP (dal 15 ottobre al 7 dicembre di ogni anno).

Quale piano Medicare Advantage può essere migliore per me?

Ecco una sintesi di alcuni dei pro e dei contro dei piani Medicare Advantage PFFS, HMO e PPO.

Svantaggi dei piani Medicare Private Fee-for-Service:

• Le danno una maggiore scelta complessiva di fornitori rispetto a un HMO o PPO.
• I membri del PFFS di solito non sono vincolati da una rete, e la maggior parte dei piani stipulerà un contratto con qualsiasi fornitore approvato da Medicare che accetti i suoi termini di pagamento.
• Hai il diritto di chiedere al piano una “decisione anticipata di copertura” se non sei sicuro che un servizio o un articolo medico sia pagato. Questo è un documento scritto e vincolante dal suo piano PFFS che dichiara se coprirà il servizio.
• Se il suo piano PFFS non include la copertura dei farmaci da prescrizione, può aggiungere un piano Medicare Part D Prescription Drug. (Non può farlo con i piani Medicare Advantage HMO o PPO che non includono la copertura dei farmaci; deve cambiare piano se vuole la copertura dei farmaci.)

Svantaggi dei piani PFFS:

• Potresti avere difficoltà a trovare un fornitore nella tua zona che accetti il tuo piano, e potresti dover confermare ad ogni visita se il fornitore coprirebbe il servizio sotto il tuo piano.
• A seconda che il tuo piano permetta ai fornitori di fatturare a saldo, i piani PFFS potrebbero avere costi fuori tasca più alti degli HMO o PPO. Il balance billing significa che potresti essere responsabile fino al 15% in più di quello che il tuo piano paga per quel servizio, in cima ai copayments e alle franchigie richieste.

Svantaggi dei piani Medicare Advantage HMO e PPO:

• Questi piani potrebbero essere migliori per qualcuno che ha bisogno di vedere il medico frequentemente e non vuole preoccuparsi ogni volta di non ricevere cure perché il fornitore non accetta il piano (si noti che nei piani PFFS, tutti i fornitori sono tenuti ad accettare i membri PFFS nelle emergenze mediche).
• Si può in genere ottenere la copertura farmacologica attraverso un piano HMO o PPO che include prestazioni di prescrizione. Conosciuti anche come piani Medicare Advantage Prescription Drug, alcuni beneficiari possono preferire la semplicità di avere tutti i loro benefici Medicare sotto un unico piano.

Svantaggi dei piani Medicare Advantage HMO e PPO:

• Potreste avere meno flessibilità nella scelta dei medici. Questi piani generalmente ti limitano ai fornitori della rete, o richiedono che tu paghi di più per i medici fuori rete.
• Se il tuo piano non include la copertura dei farmaci da prescrizione, non puoi aggiungere un piano autonomo Medicare Part D Prescription Drug. Se vuole questa copertura, deve abbandonare il suo attuale piano Medicare Advantage e passare a uno che include questa copertura, o tornare alla copertura Original Medicare e aggiungere un Medicare Part D Prescription Drug Plan. Lei può fare questo cambiamento solo durante il periodo di elezione annuale (dal 15 ottobre al 7 dicembre).

Se le piace la struttura di un piano di assistenza gestita e non le dispiace pagare di più per la flessibilità del fornitore, un piano Medicare Advantage PPO può essere una buona opzione. D’altra parte, se il costo è una preoccupazione, si potrebbe pagare meno sotto un piano HMO.

In larga misura, il piano Medicare Advantage che è meglio per voi dipenderà da quali piani sono offerti nella vostra zona e quali sono le vostre esigenze di salute. Se per lei è importante vedere un medico specifico, si assicuri che il fornitore accetti qualsiasi piano Medicare Advantage che sta considerando.

I piani Medicare Advantage possono variare notevolmente in ciò che coprono e quanto si paga, e non tutti i piani possono essere disponibili dove lei vive. Per questo motivo, è sempre una buona idea guardarsi intorno e confrontare i prezzi. Per iniziare a confrontare i piani, basta inserire il tuo codice postale dove indicato in questa pagina. Puoi anche parlare con uno degli agenti assicurativi autorizzati di eHealth – troverai le informazioni di contatto in fondo alla pagina.