Free Press

A Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) és Preferred Provider Organization (PPO) tervek a Medicare Advantage tervek különböző típusai. A Medicare Advantage tervek egy másik módja annak, hogy az eredeti Medicare-ellátásokat magánbiztosítókon keresztül kapja meg. Minden Medicare Advantage tervnek legalább ugyanolyan szintű fedezetet kell nyújtania, mint az Original Medicare. Ezek a tervek további ellátásokat is kínálhatnak, például látás-, fogászati vagy vényköteles gyógyszerfedezetet.

Tudja meg, hogy milyen különbségek vannak a Medicare PFFS, HMO és PPO tervek költségei és fedezete között.

Medicare PFFS (Private Fee-for-Service) tervek

A Medicare PFFS tervek sok tekintetben különböznek a többi Medicare Advantage tervtől. Az egyik jelentős különbség az, hogy nem a Medicare, hanem a biztosító társaság határozza meg, hogy mennyit fizet a szolgáltatónak, és mennyit fizet a kedvezményezett a fedezett egészségügyi szolgáltatásért.

A Medicare PFFS tervek szerződést kötnek minden olyan Medicare-résztvevő szolgáltatóval, amely elfogadja a terv fizetési feltételeit. A PFFS-tervvel:

• Nem kell háziorvost választania.
• Nincs szüksége beutalóra ahhoz, hogy szakorvoshoz menjen.
• Nincs garancia arra, hogy az orvos elfogadja a terv fizetési feltételeit vagy ellátja Önt, kivéve, ha az orvosának van megállapodása a PFFS-hálózattal, vagy ha sürgősségi ellátásra van szüksége. A hálózaton kívüli orvosok és más szolgáltatók szolgáltatásonként és betegenként dönthetnek úgy, hogy elfogadják a PFFS-terv betegeit. Ez azt jelenti, hogy egy szolgáltató megtagadhatja egy bizonyos szolgáltatás fedezését egy Medicare PFFS-tag számára, még akkor is, ha a beteget korábban már kezelték, vagy egy másik beteg ugyanazt a szolgáltatást kapta. Ha Ön Medicare PFFS-tervvel rendelkezik, minden egyes látogatás alkalmával meg kell győződnie arról, hogy szolgáltatója elfogadja-e az Ön tervét.
• Lehet, hogy van szolgáltatói hálózat, de az is lehet, hogy nincs. Ha a terv rendelkezik ilyennel, jellemzően akkor is mehet hálózaton kívülre, ha a szolgáltatók elfogadják a tervük fizetési feltételeit. Ezt mindig előzetesen erősítse meg, mert a szolgáltatók látogatásról látogatásra megváltoztathatják az irányelveket.
• A tervnek fedeznie kell minden olyan szolgáltatást, amely az Original Medicare szerint orvosilag szükségesnek minősül.
• Ön továbbra is fizeti a B rész díját, valamint a Medicare Advantage PFFS terv külön díját.

Az Ön költségei a PFFS-tervben

A Medicare Advantage PFFS-tervben a prémiumköltségeken kívül Ön fizeti a tervezete által meghatározott költségmegosztási költségeket (például önrész és társbiztosítás) a szolgáltatás igénybevételekor. Ezt követően a szolgáltató a fennmaradó összeget kiszámlázza a tervezetének. Néhány Medicare PFFS-terv lehetővé teszi az “egyenlegszámlázást”, amely lehetővé teszi, hogy a szolgáltatók a tervezet által a fedezett szolgáltatásért fizetett összeget legfeljebb 15%-kal meghaladó összeget számoljanak fel. Ebben az esetben Ön fizeti a fennmaradó összeget vagy a szolgáltató által kiszámlázott összeg és a terv által nyújtott visszatérítés közötti különbséget.

Egyes Medicare Advantage Private Fee-for-Service tervek vényköteles gyógyszerekre is kiterjednek. Ha a Medicare PFFS tervezete nem tartalmaz vényköteles gyógyszereket, és Önnek szüksége van erre a fedezetre, akkor maradhat a tervezetnél, és az éves választási időszak (AEP) alatt, amely minden év október 15. és december 7. között zajlik, feliratkozhat egy Medicare D rész vényköteles gyógyszercsomagra. Ebben az időszakban másik Medicare Advantage tervre is válthat.

Medicare Advantage HMO és PPO tervek

Medicare Advantage Egészségfenntartó Szervezet (HMO) terv esetén:

• Általában egy szolgáltatói hálózaton belüli orvosokhoz kell fordulnia.
• Ha hálózaton kívüli orvoshoz fordul, a HMO-terv költségei magasabbak lehetnek.
• Jellemzően van egy háziorvosa, és beutalóra van szüksége, ha szakorvoshoz szeretne fordulni.

A HMO-terveknek alacsonyabbak lehetnek a költségei a Medicare Advantage PPO- vagy PFFS-tervhez képest.

A Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) tervnél:

• Általában van egy preferált szolgáltatókból álló hálózat, amelyet igénybe vehet.
• A hálózaton kívüli orvosokat és kórházakat is felkereshet, de általában többet kell fizetnie, ha nem preferált szolgáltatót vesz igénybe.
• A HMO-val ellentétben Önnek nincs háziorvosa, és nincs szüksége beutalóra ahhoz, hogy szakorvoshoz forduljon.

Költségei a HMO és PPO tervekben

A Medicare Advantage PPO vagy HMO tervben Ön továbbra is a B rész díját fizeti a Medicare Advantage terv díjával együtt. A Medicare Advantage PFFS tervekkel ellentétben a Medicare-ben részt vevő szolgáltatók vállalják, hogy a Medicare által jóváhagyott összeget fogadják el a fedezett szolgáltatások teljes kifizetéseként (a kedvezményezettek továbbra is felelősek a terv költségmegosztási költségeiért). A Medicare Advantage-terv keretében a szolgáltatók nem alkalmazhatnak egyenlegszámlázást (kivéve a PFFS-terveket).

A legtöbb Medicare Advantage HMO- és PPO-terv tartalmaz vényköteles gyógyszerfedezetet. Ha gyógyszerfedezetet szeretne, és a HMO- vagy PPO-terv nem kínálja azt, nem tarthatja meg a tervét, és nem iratkozhat fel egy önálló Medicare Prescription Drug Planre (a PFFS-tervekkel ellentétben). Az AEP alatt (minden év október 15. és december 7. között) olyan Medicare Advantage tervre kell váltania, amely tartalmazza a gyógyszerfedezetet.

Melyik Medicare Advantage terv lehet a legjobb számomra?

A következőkben áttekintjük a Medicare Advantage PFFS, HMO és PPO tervek néhány előnyét és hátrányát.

A Medicare Private Fee-for-Service tervek előnyei:

• Nagyobb általános szolgáltatóválasztékot biztosítanak Önnek, mint egy HMO vagy PPO.
• A PFFS-tagokat általában nem köti hálózat, és a legtöbb terv bármelyik Medicare által jóváhagyott szolgáltatóval szerződést köt, amelyik elfogadja a fizetési feltételeket.
• Joga van “előzetes fedezeti döntést” kérni a tervtől, ha nem biztos abban, hogy egy orvosi szolgáltatás vagy tétel fizetett-e. Ez egy írásos, kötelező érvényű dokumentum a PFFS-tervétől, amely kimondja, hogy fedezi-e az adott szolgáltatást.
• Ha a PFFS-terv nem tartalmaz vényköteles gyógyszerfedezetet, Ön felvehet egy Medicare D részből álló vényköteles gyógyszercsomagot. (Ezt nem teheti meg olyan Medicare Advantage HMO vagy PPO tervekkel, amelyek nem tartalmaznak gyógyszerfedezetet; tervváltásra van szükség, ha gyógyszerfedezetet szeretne.)

A PFFS-csomagok hátrányai:

• Nehéz lehet olyan szolgáltatót találnia a körzetében, amely elfogadja a csomagját, és előfordulhat, hogy minden látogatáskor meg kell győződnie arról, hogy a szolgáltató fedezi-e a szolgáltatást a csomagja keretében.
• Attól függően, hogy a csomagja lehetővé teszi-e a szolgáltatók számára az egyenlegszámlázást, a PFFS-csomagoknak magasabb lehet a zsebből fizetendő költsége, mint a HMO- vagy PPO-csomagoknak. Az egyenlegszámlázás azt jelenti, hogy a szükséges önrészeken és önrészeken felül akár 15%-kal többet kell fizetnie, mint amennyit a tervezete fizet az adott szolgáltatásért.

A Medicare Advantage HMO és PPO tervek előnyei:

• Ezek a tervek jobbak lehetnek annak, akinek gyakran kell orvoshoz fordulnia, és nem akar minden alkalommal aggódni amiatt, hogy nem kap kezelést, mert a szolgáltató nem fogadja el a tervet (vegye figyelembe, hogy a PFFS-tervekben minden szolgáltató köteles elfogadni a PFFS-tagokat orvosi vészhelyzetben).
• Jellemzően olyan HMO vagy PPO terven keresztül kaphat gyógyszerfedezetet, amely vényköteles ellátásokat is tartalmaz. A Medicare Advantage vényköteles gyógyszercsomagok néven is ismert, egyes kedvezményezettek jobban kedvelhetik azt az egyszerűséget, hogy az összes Medicare-ellátásuk egyetlen csomagban van.

A Medicare Advantage HMO- és PPO-csomagok hátrányai:

• Kevésbé rugalmasan választhatja meg az orvosokat. Ezek a tervek általában a hálózaton belüli szolgáltatókra korlátozzák Önt, vagy megkövetelik, hogy többet fizessen a hálózaton kívüli orvosokért.
• Ha a tervezete nem tartalmaz vényköteles gyógyszerekre vonatkozó fedezetet, nem vehet fel önálló Medicare D részből álló vényköteles gyógyszercsomagot. Ha ezt a fedezetet szeretné, akkor el kell hagynia jelenlegi Medicare Advantage tervét, és olyanra kell váltania, amely tartalmazza ezt a fedezetet, vagy vissza kell térnie az eredeti Medicare fedezethez, és hozzá kell adnia egy Medicare D rész vényköteles gyógyszercsomagot. Ezt a változást csak az éves választási időszak alatt (október 15. és december 7. között) teheti meg.

Ha tetszik Önnek az irányított ellátási terv struktúrája, és nem bánja, hogy többet kell fizetnie a szolgáltatói rugalmasságért, a Medicare Advantage PPO terv jó választás lehet. Másrészt, ha a költségek miatt aggódik, akkor egy HMO-terv keretében kevesebbet fizethet.

Az Ön számára legmegfelelőbb Medicare Advantage-terv nagymértékben attól függ, hogy milyen tervezeteket kínálnak az Ön területén, és milyen egészségügyi igényei vannak. Ha fontos Önnek, hogy egy bizonyos orvoshoz járjon, győződjön meg arról, hogy a szolgáltató elfogadja-e a Medicare Advantage tervezetet, amelyet fontolgat.

A Medicare Advantage tervezetek nagymértékben eltérhetnek abban, hogy mit fedeznek és mennyit fizetnek, és nem biztos, hogy minden tervezet elérhető az Ön lakóhelyén. Emiatt mindig érdemes körülnézni és összehasonlítani az árakat. A tervek összehasonlításának megkezdéséhez csak adja meg az irányítószámát az ezen az oldalon megadott helyen. Beszélhet az eHealth egyik engedéllyel rendelkező biztosítási ügynökével is – az elérhetőségeket az oldal alján találja.