Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) og Preferred Provider Organization (PPO) planer er alle forskellige typer af Medicare Advantage planer. Medicare Advantage-planer er en anden måde at modtage dine originale Medicare-ydelser gennem private forsikringsselskaber. Alle Medicare Advantage-ordninger skal tilbyde mindst det samme dækningsniveau som Original Medicare. Disse planer kan også tilbyde yderligere fordele, f.eks. dækning af syns-, tandlæge- eller receptpligtig medicin.
Lær om forskellene i omkostninger og dækning mellem Medicare PFFS, HMO og PPO-planer.
Medicare PFFS (Private Fee-for-Service) planer
Medicare PFFS planer adskiller sig på mange måder fra andre Medicare Advantage-planer. En væsentlig forskel er, at det er forsikringsselskabet og ikke Medicare, der bestemmer, hvor meget det betaler til udbyderen, og hvor meget modtageren betaler for en dækket sundhedstjeneste.
Medicare PFFS planer indgår kontrakt med alle de Medicare-deltagende udbydere, der accepterer planens betalingsbetingelser. Med en PFFS plan:
- Du behøver ikke at vælge en primær læge.
- Du behøver ikke en henvisning for at gå til en specialist.
- Der er ingen garanti for, at en læge vil acceptere planens betalingsbetingelser eller yde behandling til dig, medmindre din læge har en aftale med et PFFS netværk, eller du har brug for akut behandling. Læger uden for et netværk og andre udbydere kan vælge at acceptere en patient i en PFFS-ordning på grundlag af en tjeneste for hver enkelt tjeneste og patient for hver enkelt patient. Det betyder, at en udbyder kan nægte at dække en bestemt ydelse for et Medicare PFFS-medlem, selv om patienten er blevet behandlet tidligere, eller en anden patient har fået den samme ydelse. Hvis du har en Medicare PFFS plan, bør du bekræfte, at din udbyder accepterer din plan ved hvert besøg.
- Der er muligvis eller muligvis ikke et udbydernetværk. Hvis planen har et sådant, kan du typisk stadig gå uden for netværket, hvis som udbyderne accepterer planens betalingsbetingelser og -vilkår. Bekræft altid dette på forhånd, da udbydere kan ændre politikker fra besøg til besøg.
- Planen skal dække enhver tjeneste, der betragtes som medicinsk nødvendig under Original Medicare.
- Du fortsætter med at betale præmien for Part B sammen med en separat præmie for din Medicare Advantage PFFS plan.
Dine omkostninger i en PFFS plan
I en Medicare Advantage PFFS plan betaler du, ud over præmieomkostningerne, eventuelle omkostningsdelingsudgifter, der er fastsat af din plan (f.eks. egenbetaling og medforsikring) på det tidspunkt, hvor du modtager ydelsen. Derefter fakturerer udbyderen din plan for det resterende beløb. Nogle Medicare PFFS-ordninger tillader “saldofakturering”, som giver udbyderne mulighed for at opkræve op til 15 % mere end det, som ordningen betaler for en dækket ydelse. I dette tilfælde betaler du den resterende saldo eller forskellen mellem det, som udbyderen opkræver, og planens refusion.
Visse Medicare Advantage Private Fee-for-Service-planer omfatter dækning af receptpligtig medicin. Hvis din Medicare PFFS-ordning ikke omfatter receptpligtig medicin, og du har brug for denne dækning, kan du blive i ordningen og tilmelde dig en Medicare Part D-ordning for receptpligtig medicin i den årlige valgperiode (AEP), som finder sted fra den 15. oktober til den 7. december hvert år. Du kan også skifte til en anden Medicare Advantage-plan i dette tidsrum.
Medicare Advantage HMO- og PPO-planer
Med en Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO)-plan:
- Du skal normalt gå til læger inden for et leverandørnetværk.
- Hvis du går til en læge uden for netværket, kan omkostningerne ved din HMO-plan være højere.
- Du vil typisk have en primær læge og skal have en henvisning for at gå til en specialist.
HMO-planer kan have lavere omkostninger sammenlignet med en Medicare Advantage PPO- eller en PFFS-plan.
Med en Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) plan:
- Der er normalt et netværk af foretrukne udbydere, som du kan bruge.
- Du kan også besøge læger og hospitaler uden for dette netværk, men du skal generelt betale mere for at bruge en ikke-foretrukken udbyder.
- I modsætning til en HMO har du ikke en primær læge, og du behøver ikke en henvisning for at se en specialist.
Dine omkostninger i HMO- og PPO-planer
I en Medicare Advantage PPO- eller HMO-plan betaler du fortsat præmien for del B sammen med præmien for Medicare Advantage-planen. I modsætning til Medicare Advantage PFFS-planer accepterer de Medicare-deltagende udbydere at acceptere det Medicare-godkendte beløb som fuld betaling for dækkede ydelser (modtagerne er stadig ansvarlige for eventuelle udgifter til omkostningsdeling i planen). Under en Medicare Advantage-ordning må udbyderne ikke anvende saldofakturering (undtagen for PFFS-ordninger).
De fleste Medicare Advantage HMO- og PPO-ordninger omfatter dækning af receptpligtig medicin. Hvis du ønsker lægemiddeldækning, og din HMO- eller PPO-plan ikke tilbyder det, kan du ikke beholde din plan og tilmelde dig en selvstændig Medicare Prescription Drug Plan (i modsætning til PFFS-planer). Du skal skifte til en Medicare Advantage-plan, der omfatter lægemiddeldækning i løbet af AEP (15. oktober til 7. december hvert år).
Hvilken Medicare Advantage-plan kan være den bedste for mig?
Her er en oversigt over nogle af fordele og ulemper ved Medicare Advantage PFFS, HMO og PPO-planer.
Fordele ved private Medicare Fee-for-Service-planer:
- De giver dig et større samlet valg af udbyder end en HMO eller PPO.
- PFFS-medlemmer er normalt ikke bundet af et netværk, og de fleste planer vil indgå kontrakt med enhver Medicare-godkendt udbyder, der accepterer planens betalingsbetingelser.
- Du har ret til at bede planen om en “forudgående dækningsafgørelse”, hvis du ikke er sikker på, om en medicinsk ydelse eller genstand er betalt. Dette er et skriftligt, bindende dokument fra din PFFS plan, der angiver, om den vil dække ydelsen.
- Hvis din PFFS plan ikke omfatter dækning af receptpligtig medicin, kan du tilføje en Medicare Part D Prescription Drug Plan. (Du kan ikke gøre dette med Medicare Advantage HMO- eller PPO-planer, der ikke omfatter lægemiddeldækning; du skal skifte plan, hvis du vil have lægemiddeldækning.)
Ulemper ved PFFS-planer:
- Du kan have problemer med at finde en udbyder i dit område, der accepterer din plan, og du skal måske bekræfte ved hvert besøg, om udbyderen vil dække ydelsen under din plan.
- Afhængigt af, om din plan tillader udbydere at saldoficere, kan PFFS-planer have højere udgifter til egenbetaling end HMO’er eller PPO’er. Balance fakturering betyder, at du kan være ansvarlig for op til 15 % mere end det, som din plan betaler for den pågældende ydelse, ud over de krævede egenbetalinger og selvrisikoen.
Fordele ved Medicare Advantage HMO- og PPO-planer:
- Disse planer kan være bedre for en person, der har brug for at gå til lægen ofte og ikke ønsker at bekymre sig hver gang om ikke at modtage behandling, fordi udbyderen ikke vil acceptere planen (bemærk, at i PFFS-planer er alle udbydere forpligtet til at acceptere PFFS-medlemmer i medicinske nødsituationer).
- Du kan typisk få lægedækning gennem en HMO- eller PPO-ordning, der omfatter receptpligtige ydelser. De er også kendt som Medicare Advantage Prescription Drug-planer, og nogle modtagere foretrækker måske enkelheden ved at have alle deres Medicare-ydelser under en enkelt plan.
Ulemper ved Medicare Advantage HMO- og PPO-planer:
- Du har muligvis mindre fleksibilitet med hensyn til dit valg af læger. Disse planer begrænser dig generelt til udbydere inden for netværket eller kræver, at du betaler mere for læger uden for netværket.
- Hvis din plan ikke omfatter dækning af receptpligtig medicin, kan du ikke tilføje en selvstændig Medicare Part D Prescription Drug Plan (Medicare Part D receptpligtig medicin). Hvis du ønsker denne dækning, skal du droppe din nuværende Medicare Advantage-ordning og skifte til en ordning, der omfatter denne dækning, eller gå tilbage til Original Medicare-dækningen og tilføje en Medicare Part D Prescription Drug Plan. Du kan kun foretage denne ændring i løbet af den årlige valgperiode (15. oktober til 7. december).
Hvis du kan lide strukturen i en administreret plejeplan og ikke har noget imod at betale mere for fleksibilitet hos udbyderne, kan en Medicare Advantage PPO-plan være en god mulighed. På den anden side, hvis omkostningerne er et problem, kan du måske betale mindre under en HMO-plan.
Den Medicare Advantage-plan, der er bedst for dig, afhænger i vid udstrækning af, hvilke planer der tilbydes i dit område, og hvad dine sundhedsbehov er. Hvis det er vigtigt for dig at gå til en bestemt læge, skal du sikre dig, at leverandøren accepterer enhver Medicare Advantage-ordning, du overvejer.
Medicare Advantage-ordninger kan variere meget med hensyn til, hvad de dækker, og hvor meget du betaler, og det er ikke alle ordninger, der er tilgængelige, hvor du bor. Derfor er det altid en god idé at shoppe rundt og sammenligne priserne. Hvis du vil begynde at sammenligne planer, skal du blot indtaste dit postnummer, hvor det er angivet på denne side. Du kan også tale med en af eHealths autoriserede forsikringsagenter – du finder kontaktoplysninger nederst på siden.