Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO), e Planos Preferred Provider Organization (PPO) são todos diferentes tipos de planos Medicare Advantage. Medicare Advantage planos são outra forma de receber os seus benefícios Medicare Original através de companhias de seguros privadas. Todos os planos Medicare Advantage devem oferecer pelo menos o mesmo nível de cobertura do Medicare Original. Estes planos também podem oferecer benefícios adicionais, tais como visão, dental, ou cobertura de medicamentos prescritos.
Aprenda as diferenças de custo e cobertura entre os planos Medicare PFFS, HMO, e PPO.
Planos Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)
Planos Medicare PFFS diferem em muitas maneiras dos outros planos Medicare Advantage. Uma diferença significativa é que a companhia de seguros, não Medicare, determina quanto paga ao prestador e quanto o beneficiário paga por um serviço de saúde coberto.
Medicare PFFS planos contrato com todos os prestadores participantes Medicare-participantes que aceitam os termos de pagamento do plano. Com um plano PFFS:
- Você não precisa escolher um médico de atendimento primário.
- Você não precisa de encaminhamento para consultar um especialista.
- Não há garantia de que um médico aceitará os termos de pagamento do plano ou providenciará tratamento para você, a menos que seu médico tenha um acordo com uma rede PFFS ou que você precise de tratamento de emergência. Os médicos e outros provedores que não sejam da rede podem optar por aceitar um paciente do plano PFFS em uma base de serviço por serviço, paciente por paciente. Isso significa que um provedor pode se recusar a cobrir um determinado serviço para um membro do Medicare PFFS, mesmo que o paciente tenha sido tratado anteriormente ou que outro paciente tenha recebido o mesmo serviço. Se você tiver um plano PFFS do Medicare, deverá confirmar que o seu provedor aceita o seu plano em cada visita.
- Pode ou não haver uma rede de provedores. Se o plano tiver um, normalmente você ainda poderá sair da rede se, como os provedores aceitarem os termos e condições de pagamento do plano. Sempre confirme isso com antecedência porque os provedores podem alterar as políticas de visita para visita.
- O plano deve cobrir qualquer serviço considerado medicamente necessário sob Original Medicare.
- Você continua a pagar o prêmio da Parte B, juntamente com um prêmio separado para o seu plano Medicare Advantage PFFS.
Os seus custos em um plano PFFS
Apartir de um plano PFFS Medicare Advantage, além dos custos do prêmio, você paga quaisquer despesas de compartilhamento de custos definidos pelo seu plano (por exemplo, co-pagamentos e seguro de moedas) no momento em que você recebe o serviço. Depois disso, o provedor cobra o seu plano pelo valor restante. Alguns planos PFFS da Medicare permitem “balancear o faturamento”, o que permite aos provedores cobrar até 15% sobre o que o plano paga por um serviço coberto. Neste caso, você paga o saldo restante ou a diferença entre o que o provedor cobra e o reembolso do plano.
Someadamente os planos Medicare Advantage Private Fee-for-Service incluem a cobertura de medicamentos prescritos. Se o seu plano PFFS Medicare não inclui medicamentos de prescrição e você precisa desta cobertura, você pode ficar com o plano e inscrever-se para um plano de medicamentos de prescrição Parte D do Medicare durante o Período Eleitoral Anual (AEP), que ocorre de 15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano. Você também pode mudar para um plano diferente de Medicare Advantage durante este período.
Princípios de Medicare Advantage HMO e PPO planos
Com um Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) plano:
- Você geralmente precisa ir aos médicos dentro de uma rede de prestadores.
- Se você consultar um médico fora da rede, os custos do seu plano HMO podem ser mais altos.
- Você normalmente terá um médico de atendimento primário e precisará de um encaminhamento para consultar um especialista.
Os planos HMO podem ter custos mais baixos em comparação com um PPO Medicare Advantage ou um plano PFFS.
Com um plano PPO (Medicare Advantage Preferred Provider Organization):
- Existe normalmente uma rede de provedores preferidos que você pode usar.
- Você também pode visitar médicos e hospitais fora desta rede, mas geralmente terá que pagar mais para usar um provedor não-preferido.
- Não é como um HMO, você não tem um médico de cuidados primários, e não precisa de um encaminhamento para consultar um especialista.
Os seus custos nos planos HMO e PPO
Através de um plano Medicare Advantage PPO ou HMO, você continua a pagar o prêmio da Parte B, juntamente com o prêmio do plano Medicare Advantage. Ao contrário dos planos PFFS do Medicare Advantage, os fornecedores participantes do Medicare concordam em aceitar o valor aprovado pelo Medicare- como pagamento integral dos serviços cobertos (os beneficiários ainda são responsáveis por qualquer plano de partilha de custos). Sob um plano Medicare Advantage, os prestadores não estão autorizados a usar faturamento de saldo (exceto para os planos PFFS).
Most Medicare Advantage HMO e planos PPO incluem a cobertura de medicamentos prescritos. Se você quer cobertura de medicamentos e o seu plano HMO ou PPO não oferece, você não pode manter o seu plano e inscrever-se em um plano independente de Medicare Prescription Drug Plan (em contraste com os planos PFFS). Você precisaria mudar para um plano de Medicare Advantage que inclui cobertura de medicamentos durante a AEP (15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano).
Qual plano Medicare Advantage pode ser melhor para mim?
Existem alguns dos prós e contras dos planos Medicare Advantage PFFS, HMO, e PPO.
Vantagens dos planos Medicare Private Fee-for-Service:
- Dão-lhe uma maior escolha global de fornecedor do que um HMO ou PPO.
- Os membros do PFFS normalmente não estão vinculados a uma rede, e a maioria dos planos irá contratar qualquer provedor aprovado pelo Medicar que aceite seus termos de pagamento.
- Você tem o direito de pedir ao plano uma “decisão antecipada de cobertura” se não tiver certeza se um serviço ou item médico é pago. Este é um documento escrito e vinculativo do seu plano PFFS declarando se ele irá cobrir o serviço.
- Se o seu plano PFFS não incluir a cobertura de medicamentos prescritos, você pode adicionar um Plano de Medicare Parte D Prescrição de Medicamentos. (Você não pode fazer isso com Medicare Advantage HMO ou PPO planos que não incluem cobertura de medicamentos; você tem que mudar de planos se você quiser cobertura de medicamentos.)
Desvantagens dos planos PFFS:
- Você pode ter problemas para encontrar um provedor na sua área que aceite o seu plano, e você pode precisar confirmar a cada visita se o provedor cobriria o serviço sob o seu plano.
- Dependente se o seu plano permitir que os provedores equilibrem a fatura, os planos PFFS podem ter custos mais altos fora do bolso do que HMOs ou PPOs. O faturamento do saldo significa que você pode ser responsável por até 15% acima do que o seu plano paga por esse serviço, além dos co-pagamentos e dedutíveis necessários.
Vantagens dos planos Medicare Advantage HMO e PPO:
- Estes planos podem ser melhores para alguém que precisa de consultar o médico frequentemente e não quer preocupar-se cada vez que não recebe tratamento porque o prestador não aceita o plano (note que nos planos PFFS, todos os prestadores são obrigados a aceitar membros PFFS em emergências médicas).
- Você normalmente pode obter cobertura de medicamentos através de um plano HMO ou PPO que inclui benefícios de prescrição médica. Também conhecido como Medicare Advantage Prescription Planos de Medicare, alguns beneficiários podem preferir a simplicidade de ter todos os seus benefícios Medicare sob um único plano.
Desvantagens do Medicare Advantage HMO e PPO planos:
- Você pode ter menos flexibilidade na sua escolha de médicos. Esses planos geralmente restringem você a prestadores de serviços dentro da rede, ou exigem que você pague mais por médicos fora da rede.
- Se o seu plano não inclui cobertura de medicamentos prescritos, você não pode adicionar um Plano de Medicare Parte D de Prescrição de Medicamentos independente. Se você quiser esta cobertura, você tem que abandonar o seu plano Medicare Advantage atual e mudar para um que não inclua esta cobertura, ou voltar para a cobertura Original Medicare e adicionar um Medicare Part D Prescription Drug Plan. Você só pode fazer essa mudança durante o período de eleição anual (15 de outubro a 7 de dezembro).
Se você gosta da estrutura de um plano de cuidados gerenciados e não se importa de pagar mais pela flexibilidade do fornecedor, um plano Medicare Advantage PPO pode ser uma boa opção. Por outro lado, se o custo é uma preocupação, você pode pagar menos sob um plano HMO.
Em grande medida, o plano Medicare Advantage que é melhor para você vai depender de quais planos são oferecidos em sua área e quais são as suas necessidades de saúde. Se consultar um médico específico é importante para você, certifique-se de que o fornecedor aceita qualquer plano de Medicare Advantage que você está considerando.
Planos de Medicare Advantage pode variar muito no que eles cobrem e quanto você paga, e nem todos os planos podem estar disponíveis onde você mora. Por causa disso, é sempre uma boa idéia fazer compras e comparar preços. Para começar a comparar planos, basta introduzir o seu código postal onde indicado nesta página. Você também pode falar com um dos agentes de seguros licenciados da eHealth – você encontrará informações de contato no final da página.