O použití ECMO k léčbě akutního respiračního selhání u dospělých se diskutuje od poloviny 70. let 20. století. Před zveřejněním výsledků studie CESAR (Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure) existovaly dvě negativní randomizované kontrolované studie v rozporu s řadou pozitivních institucionálních zkušeností . Relevance těchto randomizovaných studií pro moderní ECMO byla zpochybňována kvůli otázkám výběru případů, ventilačních strategií, konstrukce mimotělního okruhu a léčby onemocnění, které byly zcela odlišné od moderních protokolů.
CESAR je první současná randomizovaná kontrolovaná studie o doporučení ECMO pro respirační selhání u dospělých ve srovnání s konvenční podpůrnou kritickou péčí. Důležité je, že intervencí ve studii CESAR bylo odeslání do centra ECMO, nikoliv léčba pomocí ECMO. Ve skutečnosti pouze 75 % pacientů doporučených k ECMO skutečně dostalo ECMO. Navzdory tomuto omezenému použití byly dva hlavní účinky intervence působivé. Za prvé, léčba dospělých s těžkým respiračním selháním v centru, které má možnost ECMO, vedla ke zvýšení šestiměsíčního přežití bez těžkého postižení ve srovnání s konvenční léčbou. Za druhé, odeslání do centra, které má možnost ECMO, bylo z pohledu britské národní zdravotní služby nákladově efektivní. Absolutní snížení rizika pro primární výsledek bylo 16 %, což znamená počet pacientů potřebných k léčbě 6,2. Jinak řečeno, intervence povede k záchraně jednoho života navíc na každých 6,2, u nichž se o ni pokusíme, ve srovnání s konvenční léčbou.
Silnou stránkou studie bylo včasné rozdělení do léčebných skupin, analýza „intention-to-treat“, zahrnutí rizika transportu do návrhu studie a robustní ekonomická analýza. Promyšlenost jejich designu umožňuje pragmatické zvažování výsledků a usmiřuje některé nezodpovězené otázky týkající se použití ECMO. Důležité je, že studie ukazuje, že odeslání k ECMO je prospěšné – spíše než užší otázka pouze použití ECMO. Toto rozlišení umožňuje širší pohled na výsledky studie. Převážná většina nemocnic odpovědných za léčbu dospělých s těžkým respiračním selháním nemá možnosti ECMO, ačkoli jsou odpovědné za rozhodnutí o odeslání pacientů do centra, které tyto možnosti má.
Přes silné stránky této studie existuje několik omezení, která zpochybňují zobecnitelnost i platnost zjištění. Vzhledem k tomu, že management pacientů randomizovaných ke zvážení ECMO byl prováděn v odborném centru s vysokým počtem případů, je třeba se ptát, zda by výsledky byly podobné v menších nebo méně zkušených centrech . Kromě toho lze argumentovat tím, že zjištění jsou specifická pro zdravotnický systém Spojeného království a nelze je zobecnit na jiné zdravotnické sítě. Přepočet měny na americké dolary by měl být ve skutečnosti interpretován pouze z hlediska rozsahu, nikoliv jako odraz nákladové efektivity z pohledu USA. Tři pacienti v konvenční skupině, o nichž bylo známo, že jsou po 6 měsících naživu, ale kteří požádali o stažení ze studie, byli z výpočtu primárního koncového bodu vyloučeni kvůli chybějícím informacím o těžkém postižení. Jak autoři uvádějí, za předpokladu, že by všichni tito tři pacienti byli těžce postižení nebo nebyli těžce postižení, bylo by relativní riziko primárního cíle 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017), resp. 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051). V posledně jmenovaném srovnání primární cílový ukazatel těsně nedosahuje prahu významnosti.
Dalším znepokojivým aspektem studie byla absence protokolu o vedení pacientů randomizovaných ke konvenční léčbě, což nechává čtenáře na pochybách, zda byla skupina pacientů odeslaných na ECMO srovnávána s odpovídajícím standardem péče. Autoři uvádějí, že mezi léčebnými skupinami byl rozdíl 23 %, pokud jde o použití strategie ochranné ventilace plic v jakémkoli okamžiku. Mohlo by nižší dodržování této strategie ve skupině s konvenční léčbou vysvětlit pozorovaný rozdíl v úmrtnosti, nebo se o ni všeobecně pokoušeli, ale u nejnemocnějších pacientů to nebylo možné vzhledem k závažnosti jejich základního onemocnění? To by nás zajímalo.
Studie CESAR jednoznačně přispívá k našemu chápání úlohy doporučování ECMO v moderní síti zdravotnických zařízení, ale pravděpodobně nebude představovat konečné referendum o této technologii. Je zapotřebí další studie, která by ukázala, že výsledky studie CESAR nejsou specifické pouze pro jediné centrum ECMO ve studii nebo pro Spojené království, ale že se vztahují na všechny dospělé osoby s těžkým respiračním selháním. Analýza nákladové efektivity je povzbudivá, ale před plošným přijetím by bylo zapotřebí modelování v jiných zdravotnických prostředích. Nakonec ECMO pravděpodobně zůstane luxusním zbožím bez velkého objemu použití, a jako takové bude mít i nadále své místo v léčbě těžkého respiračního selhání v referenčních centrech – nezávisle na nákladové efektivitě. Přinutí nás nové výzvy, jako je chřipka H1N1, přehodnotit ekonomickou zátěž ECMO ? Pokud ano, bude třeba určit optimální rozmístění center s touto možností, stejně jako protokoly pro zahájení odesílání a převozů. To ukáže čas a okolnosti.