Treatment / Management
Prvním krokem v léčbě pacienta je stabilizace. Pacienti jsou vystaveni vysokému riziku elektrolytové nerovnováhy, sepse a podvýživy. Kontrola všech těchto tří faktorů je pro přežití nezbytná. Elektrolytové abnormality a rovnováhu tekutin je třeba pečlivě sledovat, protože u těchto pacientů může rychle dojít k závažným odchylkám. Ztráty elektrolytů se liší v závislosti na umístění píštěle v gastrointestinálním traktu (GIT) a množství vylučovaných tekutin. Případný nedostatek je třeba nahradit. U septických pacientů je třeba identifikovat zdroj a vhodně jej léčit. Je zdokumentováno, že sepse je příčinou dvou třetin úmrtí těchto pacientů. Intraabdominální abscesy jsou časté a měly by být vysoko v diferenciální diagnostice jako zdroj sepse. Při léčbě těchto pacientů by se měly dodržovat pokyny kampaně Surviving Sepsis Campaign. Většina pacientů bude potřebovat parenterální výživu, ale část pacientů může být schopna tolerovat enterální elementární stravu, pokud je píštěl distálně v trávicím traktu a výdej z píštěle se nezvýší zahájením výživy. V každém případě je adekvátní výživa dobře zavedenou a nezbytnou součástí správné léčby těchto pacientů. Další důležitou proměnnou, kterou je třeba stabilizovat, je výdej z píštěle. Tekutina musí být řádně zadržována, aby nedošlo k poškození okolní kůže a aby se zvýšily šance na zhojení. Různé metody péče o ránu mohou pomoci zabránit ztrátě kůže, minimalizovat bolest a umožnit pacientovi každodenní fungování. Tyto strategie jsou obvykle podobné pomůckám pro stomické sáčky, ale některé vyžadují individuálnější plán pro omezení výtoku z píštěle.
Poté je třeba rozhodnout, jak léčit samotnou píštěl. V některých případech může být vhodná okamžitá chirurgická korekce, ale většina píštělí se řeší neoperačně. Je tomu tak proto, že 90 % píštělí se samo uzavře do 5 týdnů lékařského ošetření. V závislosti na chirurgovi se před zvážením chirurgické korekce píštěle zkusí 2 až 3 měsíce. Tato čekací doba dává píštěli přiměřenou dobu na spontánní uzavření. Snižuje také morbiditu a mortalitu chirurgické korekce. Při zahájení léčebného postupu je třeba vyhodnotit faktory uvedené v předchozí části, které podporují vznik píštěle. Všechny modifikovatelné proměnné by měly být korigovány, aby se zvýšila šance na spontánní uzávěr. U píštělí s nízkým výdejem je pravděpodobnost uzavření vyšší než u píštělí s vyšším výdejem. Delší délka píštělového traktu je spojena s vyšší šancí na uzavření.
Cílem léčebného managementu je snížit výstup píštěle a podpořit její spontánní uzavření. Je třeba se vyhnout nasogastrickým hadičkám. U píštělí s vysokým výstupem lze ke snížení žaludeční sekrece použít inhibitory protonové pumpy (PPI) a H2 blokátory. Antidiarhoika, jako je loperamid, jsou rovněž účinná při snižování výdeje u píštělí s vysokým výdejem. Oktreotid, analog somatostatinu, byl rozsáhle studován pro kontrolu výdeje píštělí. Bylo prokázáno, že snižuje výtok, zvyšuje spontánní uzávěr a zkracuje dobu hospitalizace, ale nikdy nebylo prokázáno, že by snižoval mortalitu. Pokud má píštěl více než jeden litr denního výdeje, lze se pokusit o aplikaci oktreotidu. Po 72 hodinách, pokud dojde k významnému snížení objemu, lze v podávání léku pokračovat.
Pokud se píštěl nevyřeší medikamentózní léčbou, zváží se poté chirurgické řešení. Operace píštělí je spojena s obtížemi a je zde vysoké riziko recidivy. Chirurgický přístup může být obtížný kvůli předchozím operacím a adhezi. Střevo musí být vedeno opatrně a při lýze adhezí a mobilizaci střeva je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k náhodným enterotomiím. Pokud střevo vypadá zdravě, je nejlepší možností excize píštělového traktu a resekce malého množství přidruženého střeva s následnou anastomózou k obnovení kontinuity střeva. Aby se snížila míra recidivy, je třeba dbát na uzavření fascie v místě, kudy procházel trakt píštěle. Pokud operaci předchází lékařské ošetření, správná výživa a přiměřená čekací doba, dochází k trvalému vyřešení enterokutánní píštěle v 80-95 % případů.
.