Indikace k vyšetření
Laboratorní vyšetření na HIT je vhodné :
- Diagnostikovat pacienty s trombocytopenií po expozici heparinu, zejména těch, u nichž je střední nebo vysoká pravděpodobnost HIT na základě klinického skórovacího systému nebo rizikových faktorů
- Usměrnit klinické rozhodování u pacientů se současnou nebo předchozí diagnózou HIT
Laboratorní vyšetření
Diagnostika
HIT je klinicko-patologická diagnóza, která vyžaduje kombinované hodnocení klinického vyšetření a výsledků laboratorních testů. Pro stanovení potřeby diagnostických laboratorních testů u HIT se doporučuje použití klinického skórovacího systému, jako je systém 4Ts (viz tabulka níže). Klinické skórování může určit, kteří pacienti nepotřebují další vyšetření, a tím se vyhnout použití drahých a potenciálně rizikových neheparinových antikoagulancií (např. argatrobanu) při čekání na výsledky testů u těchto pacientů.
| Scorea | Kategorie nebo proměnná | Celkové skóre | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Trombocytopenie | Čas nástupu | Trombóza | Jiné příčiny trombocytopenie | ||
| 2 | Počet trombocytů klesá >50%
Nadir trombocytů ≥20 x 109/L |
5-10 dní po zahájení podávání heparinu, nebo
≤1 den (předchozí expozice heparinu během 30 dnů) |
Nová trombóza nebo kožní nekróza v místech vpichu heparinu, nebo akutní systémová reakce po intravenózní aplikaci heparinu | Žádná jiná zjevná příčina | 6-8 (vysoká) |
| 1 | Počet destiček klesá o 30-50 %
Nadir destiček 10-19 x 109/l |
>10 dní po zahájení podávání heparinu, nebo je časový rámec nástupu nejasný | Progresivní nebo recidivující trombóza | Možná jiná příčina | 4-5 (střední) |
| 0 | Počet destiček klesá <30%
Nadir destiček <10 x 109/L |
≤4 dny po zahájení podávání heparinu, bez nedávné expozice heparinu | bez trombózy | neurčitá jiná příčina | 0-3 (nízká) |
|
aKaždé kategorii nebo proměnné je přiřazeno skóre a celkové skóre 4Ts (sloupec zcela vpravo) je součtem všech skóre. IV, intravenózní Zdroje: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Jak American College of Chest Physicians (ACCP), tak American Society of Hematology (ASH) nabízejí pokyny ohledně rizika u různých populací:
| ACCP
Riziko HIT podle základního zdravotního stavu u pacientů užívajících UFH |
|
| 1-5% | Pacienti podstupující srdeční nebo ortopedickou operacia |
| 0.1-1% | Pacienti s lékařskými nebo porodnickými zákroky |
| ASH
Riziko HIT podle základního zdravotního stavu a typu heparinu |
|
| Vysoké riziko (>1.0%) | Pacienti léčení UFH (nebo kombinací UFH a LMWH nebo UFH a fondparinuxu) po velkém chirurgickém zákroku nebo velkém traumatu |
| Střední riziko (0,1-1.0%) |
Medicínští nebo porodničtí pacienti léčení UFH Pacienti léčení LMWH po velkém chirurgickém zákroku nebo velkém traumatu |
| Nízké riziko (<0.1%) |
Medicínští nebo porodničtí pacienti léčení LMWH Pacienti léčení LMWH po menším chirurgickém zákroku nebo menším traumatu Pacienti léčení fondparinuxem |
|
aRiziko HIT je 10krát vyšší u UFH než u LMWH. LMWH, nízkomolekulární heparin; UFH, nefrakcionovaný heparin Zdroje: LMWH, nízkomolekulární heparin; UFH, nefrakcionovaný heparin: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Počáteční testy
Počet trombocytů
Základní a sériové počty trombocytů se doporučují u pacientů s rizikem HIT nejméně 0,1 % a používají se ke stanovení klinické předběžné pravděpodobnosti. ASH doporučuje hodnocení HIT pomocí sériových počtů trombocytů každé 2-3 dny u pacientů se středním rizikem a nejméně každý druhý den u pacientů s vysokým rizikem, počínaje dnem zahájení léčby heparinem, pokud byl pacient v předchozích 30 dnech léčen heparinem, nebo 4. den po expozici heparinu u pacientů, kteří v předchozích 30 dnech heparin nedostávali. Sledování počtu krevních destiček by mělo pokračovat do 14. dne nebo do ukončení léčby heparinem, podle toho, co nastane dříve. U pacientů, u nichž se odhaduje nízké riziko HIT, se sledování počtu trombocytů nedoporučuje.
K poklesu počtu trombocytů u HIT obvykle dochází v průběhu 1-3 dnů a hodnotí se ve srovnání s nejvyšším počtem trombocytů získaným po zahájení léčby heparinem. Trombocytopenie u HIT se obvykle projeví 5-10 dní po zahájení podávání heparinu, ale možný je i rychlý a opožděný nástup. Rychlý nástup trombocytopenie se může objevit u pacientů léčených heparinem v posledních 30 dnech.
Specifické testy
| Není HIT-.Specifické testování indikováno | Imunologický test indikován | Funkční test indikován |
|---|---|---|
|
U pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností HIT na základě skóre 4Ts (skóre ≤3), nenařizujte laboratorní testy Testování HIT může být oprávněné u pacientů s nízkou pravděpodobností skóre 4Ts, pokud existuje nejistota ohledně skóre (např. v případě chybějících informací) nebo u pacientů, u kterých může být skóre 4Ts neplatné (např. pacienti s trombocytopenií v důsledku nedávné chemoterapie) |
U pacientů se střední nebo vysokou pravděpodobností skóre 4Ts (skóre ≥4) přerušte podávání heparinu a nasaďte alternativní antikoagulans; objednejte imunologický test |
U pacientů s pozitivním imunologickým testem pokračujte v podávání alternativního antikoagulancia a objednejte funkční test; u pacientů s vysokým skóre 4Ts a silně pozitivním imunologickým testem však nemusí být funkční test nutný U pacientů s negativním imunologickým testem, neobjednávejte funkční test a přehodnoťte volbu antikoagulancia |
|
aAnalytický model vyvinutý společností ASH ukázal, že u pacientů s vysokým skóre 4Ts a silně pozitivním výsledkem imunologického testu nebude nesprávně diagnostikován HIT (tj. v této populaci nedojde k falešně pozitivní diagnóze HIT), a proto funkční test pravděpodobně není nutný. Zdroj: Cuker, 2018 |
||
Imunologické testy
Imunologické testy, jako je ELISA, jsou vysoce citlivé na protilátky související s HIT, a proto jsou užitečné k vyloučení diagnózy HIT ve spojení s předběžnou pravděpodobností. Vyšetření ELISA na imunoglobulin G (IgG) má vysokou negativní prediktivní hodnotu. U pacientů s negativním testem na protilátky je HIT velmi nepravděpodobný. Použití testu ELISA, který měří pouze klinicky relevantní protilátky IgG, ale ne protilátky IgA a IgM, může zlepšit specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu testu. Vyšší hodnoty optické hustoty (OD) v testu ELISA jsou spojeny se zvýšenou pravděpodobností pozitivních výsledků funkčního testu a klinického HIT; hodnoty OD se však u jednotlivých testů liší. Protože ne všichni pacienti s pozitivním výsledkem testu ELISA budou mít HIT, jsou funkční testy užitečné pro další vyhodnocení některých vzorků s pozitivním výsledkem testu ELISA.
Funkční testy
Funkční testy pro HIT zahrnují testy aktivace trombocytů, jako je SRA. Tyto testy se obvykle používají jako testy druhé volby po imunologických testech pro potvrzení diagnózy HIT.
Test SRA je považován za zlatý standard pro diagnostiku HIT díky své vysoké citlivosti a specifičnosti. Test měří serotonin uvolněný z krevních destiček, který koreluje se stupněm aktivace krevních destiček vyvolané komplexem protilátek PF4-heparin. SRA může být někdy falešně pozitivní kvůli protilátkám nesouvisejícím s HIT, které aktivují krevní destičky; provedení testu ve spojení s testem ELISA pomáhá vyhnout se falešně pozitivním výsledkům SRA.
Monitorování
Monitorování počtu destiček
Počet destiček slouží jako náhradní měřítko probíhající aktivace destiček. Monitorování počtu trombocytů je užitečné pro klinické rozhodování po potvrzení diagnózy HIT, a to jak pro hodnocení pacientů z hlediska obnovy počtu trombocytů, tak proto, že antagonisté vitaminu K, jako je warfarin, by neměli být podáváni, dokud počet trombocytů není >150 000/µl.
Funkční a imunologické testy
Testy HIT (funkční i imunologické) se používají k hodnocení pacientů s anamnézou HIT, kteří mohou být znovu vystaveni heparinu (např. ti, kteří potřebují kardiochirurgický zákrok); tyto testy lze použít ke zjištění, zda jsou protilátky HIT stále přítomny před použitím heparinu. Obecně je však třeba se vyhnout expozici heparinu u pacientů s HIT v anamnéze, pokud to není odůvodněno specifickou klinickou situací, kdy je alternativní antikoagulační léčba považována za horší než heparin.
.