Fyzikální vyšetření
INSPEKCE A PALPACE
Lékař začíná porovnáním bolestivého kolena s bezpříznakovým kolenem a prohlídkou poraněného kolena, zda na něm není erytém, otok, modřina a změna barvy. Svalstvo by mělo být oboustranně symetrické. Zejména by měl být zhodnocen vastus medialis obliquus čtyřhlavého svalu stehenního, zda se jeví normálně, nebo zda vykazuje známky atrofie.
Koleno se poté prohmatá a zkontroluje se, zda není bolestivé, teplé a zda není výpotek. Měla by se vyhledat bodová citlivost, zejména v oblasti pately, tibiálního bulbu, patelární šlachy, šlachy kvadricepsu, anterolaterální a anteromediální kloubní linie, mediální kloubní linie a laterální kloubní linie. Pohyb kolena pacienta krátkým pohybovým obloukem pomáhá identifikovat kloubní linie. Rozsah pohybu by měl být posouzen co největším natažením a ohnutím kolena (normální rozsah pohybu: extenze nula stupňů; flexe 135 stupňů).5
PATELLOFEMORÁLNÍ POSOUZENÍ
Posouzení výpotku by mělo být provedeno s pacientem v poloze na zádech a s poraněným kolenem v extenzi. Suprapatelární vak by měl být podojen, aby se zjistilo, zda je přítomen výpotek.
Patellofemorální sledování se hodnotí pozorováním plynulého pohybu pately, zatímco pacient kontrahuje čtyřhlavý sval stehenní. Při palpaci pately by měla být zaznamenána přítomnost krepitu.
Kvadricepsový úhel (Q úhel) se určí tak, že se jedna čára vede od přední horní kyčelní páteře přes střed pately a druhá čára od středu pately přes tuberozitu tibie (obr. 2).6 Úhel Q větší než 15 stupňů je predisponujícím faktorem pro subluxaci pately (tj. úhel Q větší než 15 stupňů), pokud je úhel Q větší, může silová kontrakce čtyřhlavého svalu stehenního způsobit laterální subluxaci čéšky).
Zobrazit/tisknout obrázek
Obrázek 2.
Úhel čtyřhlavého svalu stehenního (úhel Q).
Přetištěno z Juhn MS. Patellofemorální bolestivý syndrom: přehled a pokyny pro léčbu. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Obrázek 2.
Kvadricepsový úhel (Q úhel).
Přetištěno z Juhn MS. Patellofemorální bolestivý syndrom: přehled a pokyny pro léčbu. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Poté se provede test zadržení pately. S prsty položenými na mediální straně pately se lékař pokusí subluxovat patelu laterálně. Pokud tento manévr reprodukuje pacientovu bolest nebo pocit poddajnosti, je pravděpodobnou příčinou pacientových příznaků subluxace pately.7 Měly by být palpovány horní i dolní fasety pately, přičemž patelu je třeba subluxovat nejprve mediálně a poté laterálně.
KŘÍŽOVÉ VAZIVY
Přední zkřížený vaz
Při testu přední zásuvky zaujme pacient polohu vleže na zádech s poraněným kolenem ohnutým do 90 stupňů. Lékař zafixuje pacientovo chodidlo v mírné zevní rotaci (tím, že si na chodidlo sedne) a poté položí palce na tibiální tuberkulus a prsty na zadní část lýtka. Při uvolněných hamstringových svalech pacienta lékař zatáhne směrem dopředu a posoudí přední posun holenní kosti (anterior drawer sign).
Dalším způsobem posouzení integrity předního zkříženého vazu je Lachmanův test (obr. 3).7 Test se provádí u pacienta v poloze na zádech a s poraněným kolenem ohnutým do 30 stupňů. Lékař jednou rukou stabilizuje distální femur, druhou rukou uchopí proximální tibii a poté se pokusí tibii subluxovat dopředu. Absence jasného koncového bodu znamená pozitivní Lachmanův test.
Zobrazit/tisknout obrázek
Obrázek 3.
Lachmanův test.
Přetištěno z Smith BW, Green GA. Akutní poranění kolene: část I. Anamnéza a fyzikální vyšetření. Am Fam Physician 1995;51:618.
Obrázek 3.
Lachmanův test.
Přetištěno ze Smith BW, Green GA. Akutní poranění kolene: část I. Anamnéza a fyzikální vyšetření. Am Fam Physician 1995;51:618.
Zadní zkřížený vaz
Při testu zadní zásuvky zaujme pacient polohu vleže na zádech s koleny ohnutými do 90 stupňů. Ve stoje na boku vyšetřovacího stolu lékař hledá zadní posunutí holenní kosti (příznak zadního prohnutí).7,8 Dále lékař fixuje nohu pacienta v neutrální rotaci (posazením na nohu), umístí palce na tibiální tuberkulus a prsty položí na zadní lýtko. Lékař poté zatlačí směrem dozadu a posoudí, zda nedošlo k zadnímu posunu holenní kosti.
KOLATERÁLNÍ VAZ
Mediální kolaterální vaz
Valgozní zátěžový test se provádí s mírně abdukovanou nohou pacienta. Lékař položí jednu ruku na laterální stranu kolenního kloubu a druhou ruku na mediální stranu distální tibie. Poté se provede valgozní zatížení kolene v nulovém stupni (plná extenze) a ve 30 stupních flexe (obrázek 4)7 . Když je koleno v nulovém stupni (tj, v plné extenzi) by měl zadní zkřížený vaz a skloubení femorálních kondylů s tibiálním plató stabilizovat koleno; při zatížení kolena v 30 stupních flexe se pomocí valgozity hodnotí ochablost nebo integrita mediálního kolaterálního vazu.
View/Print Figure
FIGURE 4.
Varus a valgus stress test. Manévry by měly být prováděny s neprohnutým kolenem a ve 30stupňové flexi.
Přetištěno ze Smith BW, Green GA. Akutní poranění kolene: část I. Anamnéza a fyzikální vyšetření. Am Fam Physician 1995;51:617.
Obrázek 4.
Varus a valgus zátěžový test. Manévry by měly být prováděny s neprohnutým kolenem a ve 30stupňové flexi.
Přetištěno ze Smith BW, Green GA. Akutní poranění kolene: část I. Anamnéza a fyzikální vyšetření. Am Fam Physician 1995;51:617.
Laterální kolaterální vaz
K provedení varózního zátěžového testu položí lékař jednu ruku na mediální stranu kolene pacienta a druhou ruku na laterální stranu distální fibuly. Poté koleno zatíží varózním tlakem, nejprve při plné extenzi (tj. nula stupňů) a poté při flexi kolena do 30 stupňů (Obrázek 4).7 Pevný koncový bod znamená, že kolaterální vaz je neporušený, zatímco měkký nebo chybějící koncový bod znamená úplnou rupturu (natržení třetího stupně) vazu.
MENISCI
Pacienti s poraněním menisků obvykle vykazují citlivost v linii kloubu. McMurrayův test se provádí s pacientem ležícím na zádech9 (obrázek 5). Test je v literatuře popisován různě, ale autor navrhuje následující techniku.
View/Print Figure
FIGURE 5.
McMurrayův test k posouzení mediálního menisku. (Nahoře) Test se provádí u pacienta v poloze vleže a s kolenem ohnutým do 90 stupňů. Pro testování mediálního menisku vyšetřující uchopí jednou rukou patu pacienta a drží holenní kost v zevní rotaci, přičemž palec je v laterální kloubní linii, prsty v mediální kloubní linii. (Uprostřed) Vyšetřující maximálně ohne pacientovo koleno, aby zadní roh menisku narazil na mediální kondyl femuru. (Dole) Při extenzi kolena vyšetřujícím je aplikováno varózní napětí.
Obr. 5.
McMurrayův test k posouzení mediálního menisku. (Nahoře) Test se provádí u pacienta v poloze vleže a s kolenem ohnutým do 90 stupňů. Pro testování mediálního menisku vyšetřující uchopí jednou rukou patu pacienta a drží holenní kost v zevní rotaci, přičemž palec je v laterální kloubní linii, prsty v mediální kloubní linii. (Uprostřed) Vyšetřující maximálně ohne pacientovo koleno, aby zadní roh menisku narazil na mediální kondyl femuru. (Dole) Při extenzi kolena vyšetřující působí varózní napětí.
Lékař uchopí jednou rukou patu pacienta a druhou rukou koleno. Lékařův palec je na laterální kloubní čáře a prsty jsou na mediální kloubní čáře. Lékař poté maximálně ohne pacientovo koleno. Pro vyšetření laterálního menisku se holenní kost otočí dovnitř a koleno se natáhne z maximální flexe do úhlu přibližně 90 stupňů; dodatečnou kompresi laterálního menisku lze vyvolat valgozním napětím přes kolenní kloub při nataženém koleni. Pro testování mediálního menisku se holenní kost otáčí zevně a koleno se natahuje z maximální flexe do úhlu přibližně 90 stupňů; dodatečnou kompresi mediálního menisku lze vyvolat varózním zatížením kolenního kloubu při nataženém koleni. Pozitivní test vyvolá úder nebo cvaknutí nebo způsobí bolest v reprodukovatelné části rozsahu pohybu.
Protože většina pacientů s bolestí kolene má poranění měkkých tkání, prosté rentgenové snímky obecně nejsou indikovány. Ottawská pravidla pro koleno jsou užitečným vodítkem pro objednávání rentgenových snímků kolena10,11 (tabulka 1).11
Ottawská pravidla pro pořizování rentgenových snímků při akutním poranění kolena
Vlastník práv neudělil práva k reprodukci této položky v elektronických médiích. Chybějící položku naleznete v původní tištěné verzi této publikace.
Pokud jsou vyžadovány rentgenové snímky, obvykle postačí tři zobrazení: předozadní zobrazení, boční zobrazení a Merchantovo zobrazení (pro patelofemorální kloub).7,12 Dospívající pacienti, kteří udávají chronickou bolest kolene a opakovaný výpotek v koleni, vyžadují zářezové nebo tunelové zobrazení (posteroanteriorní zobrazení s kolenem ohnutým na 40 až 50 stupňů). Toto zobrazení je nezbytné k odhalení radiolucencí femorálních kondylů (nejčastěji mediálního femorálního kondylu), které ukazují na přítomnost osteochondritis dissecans.13
Radiografické snímky by měly být pečlivě kontrolovány na přítomnost známek zlomenin, zejména zahrnujících patelu, tibiální plató, hroty tibie, proximální fibulu a femorální kondyly. Při podezření na osteoartrózu by měly být pořízeny rentgenové snímky ve stoje se zátěží
.