Esame fisico
ISPEZIONE E PALPAZIONE
Il medico inizia confrontando il ginocchio doloroso con quello asintomatico e ispezionando il ginocchio lesionato per verificare la presenza di eritema, gonfiore, lividi e scolorimento. La muscolatura dovrebbe essere simmetrica bilateralmente. In particolare, il vasto mediale obliquo del quadricipite dovrebbe essere valutato per determinare se appare normale o mostra segni di atrofia.
Il ginocchio viene poi palpato e controllato per il dolore, calore e versamento. Si deve cercare la tenerezza dei punti, in particolare alla rotula, al tubercolo tibiale, al tendine rotuleo, al tendine del quadricipite, alla linea articolare anterolaterale e anteromediale, alla linea articolare mediale e alla linea articolare laterale. Muovere il ginocchio del paziente attraverso un breve arco di movimento aiuta a identificare le linee articolari. Il range di movimento dovrebbe essere valutato estendendo e flettendo il ginocchio il più possibile (range di movimento normale: estensione, zero gradi; flessione, 135 gradi).5
VALUTAZIONE PATELLOFEMORALE
Una valutazione del versamento dovrebbe essere condotta con il paziente supino e il ginocchio lesionato in estensione. La tasca sovrapatellare deve essere munta per determinare se è presente un versamento.
Il tracking femoro-rotuleo è valutato osservando la rotula per un movimento fluido mentre il paziente contrae il muscolo quadricipite. La presenza di crepitio deve essere notata durante la palpazione della rotula.
L’angolo del quadricipite (angolo Q) è determinato tracciando una linea dalla spina iliaca anteriore superiore attraverso il centro della rotula e una seconda linea dal centro della rotula attraverso la tuberosità tibiale (Figura 2).6 Un angolo Q maggiore di 15 gradi è un fattore predisponente per la sublussazione rotulea (cioè, se l’angolo Q è aumentato, la contrazione forzata del muscolo quadricipite può causare la sublussazione laterale della rotula).
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FIGURA 2.
Angolo del quadricipite (angolo Q).
Ristampato da Juhn MS. Sindrome del dolore femoro-rotuleo: una revisione e linee guida per il trattamento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURA 2.
Angolo del quadricipite (angolo Q).
Ristampato da Juhn MS. Sindrome del dolore femoro-rotuleo: una revisione e linee guida per il trattamento. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Si esegue quindi un test di apprensione rotulea. Con le dita posizionate sull’aspetto mediale della rotula, il medico tenta di sublussare la rotula lateralmente. Se questa manovra riproduce il dolore del paziente o una sensazione di cedimento, la sublussazione rotulea è la probabile causa dei sintomi del paziente.7 Entrambe le faccette superiori e inferiori della rotula devono essere palpate, con la rotula sublussata prima medialmente e poi lateralmente.
Legamenti crociati
Legamento crociato anteriore
Per il test del cassetto anteriore, il paziente assume una posizione supina con il ginocchio lesionato flesso a 90 gradi. Il medico fissa il piede del paziente in leggera rotazione esterna (sedendosi sul piede) e poi posiziona i pollici sul tubercolo tibiale e le dita sul polpaccio posteriore. Con i muscoli del tendine del ginocchio del paziente rilassati, il medico tira anteriormente e valuta lo spostamento anteriore della tibia (segno del cassetto anteriore).
Il test di Lachman è un altro mezzo per valutare l’integrità del legamento crociato anteriore (Figura 3).7 Il test viene eseguito con il paziente in posizione supina e il ginocchio lesionato flesso a 30 gradi. Il medico stabilizza il femore distale con una mano, afferra la tibia prossimale con l’altra mano e poi tenta di sublussare la tibia anteriormente. La mancanza di un punto finale chiaro indica un test di Lachman positivo.
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FIGURA 3.
Test di Lachman.
Ristampato da Smith BW, Green GA. Lesioni acute al ginocchio: parte I. Storia ed esame fisico. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGURA 3.
Test di Lachman.
Ristampato da Smith BW, Green GA. Lesioni acute al ginocchio: parte I. Storia ed esame fisico. Am Fam Physician 1995;51:618.
Legamento crociato posteriore
Per il test del cassetto posteriore, il paziente assume una posizione supina con le ginocchia flesse a 90 gradi. Stando in piedi a lato del tavolo d’esame, il medico cerca lo spostamento posteriore della tibia (segno di flessione posteriore).7,8 Successivamente, il medico fissa il piede del paziente in rotazione neutra (sedendosi sul piede), posiziona i pollici sul tubercolo tibiale e mette le dita sul polpaccio posteriore. Il medico quindi spinge posteriormente e valuta lo spostamento posteriore della tibia.
LIGAMENTICOLLATERALI
Legamento Collaterale Medio
Il test da sforzo in valgo viene eseguito con la gamba del paziente leggermente abdotta. Il medico posiziona una mano sulla faccia laterale dell’articolazione del ginocchio e l’altra mano sulla faccia mediale della tibia distale. Successivamente, lo stress valgo viene applicato al ginocchio sia a zero gradi (estensione completa) che a 30 gradi di flessione (Figura 4)7. Con il ginocchio a zero gradi (cioè in piena estensione), il legamento crociato posteriore e l’articolazione dei condili femorali con il piatto tibiale dovrebbero stabilizzare il ginocchio; con il ginocchio a 30 gradi di flessione, l’applicazione dello stress in valgo valuta la lassità o l’integrità del legamento collaterale mediale.
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FIGURA 4.
Test da sforzo in varo e in valgo. Le manovre devono essere eseguite con il ginocchio non flesso e a 30 gradi di flessione.
Ristampato da Smith BW, Green GA. Lesioni acute del ginocchio: parte I. Storia ed esame fisico. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGURA 4.
Test da sforzo diarus e valgus. Le manovre devono essere eseguite con il ginocchio non flesso e a 30 gradi di flessione.
Ristampato da Smith BW, Green GA. Lesioni acute del ginocchio: parte I. Storia ed esame fisico. Am Fam Physician 1995;51:617.
Legamentocollaterale
Per eseguire il test di sforzo in varismo, il medico posiziona una mano sulla faccia mediale del ginocchio del paziente e l’altra mano sulla faccia laterale del perone distale. Successivamente, viene applicato uno stress varistico al ginocchio, prima in piena estensione (cioè, zero gradi), poi con il ginocchio flesso a 30 gradi (Figura 4).7 Un punto finale fermo indica che il legamento collaterale è intatto, mentre un punto finale morbido o assente indica la rottura completa (strappo di terzo grado) del legamento.
MENISCI
I pazienti con lesioni ai menischi di solito mostrano tenerezza sulla linea articolare. Il test di McMurray viene eseguito con il paziente in posizione supina9 (Figura 5). Il test è stato descritto variamente in letteratura, ma l’autore suggerisce la seguente tecnica.
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FIGURA 5.
Test McMurray per valutare il menisco mediale. (In alto) Il test viene eseguito con il paziente supino e il ginocchio flesso a 90 gradi. Per testare il menisco mediale, l’esaminatore afferra il tallone del paziente con una mano per tenere la tibia in rotazione esterna, con il pollice sulla linea articolare laterale, le dita sulla linea articolare mediale. (In mezzo) L’esaminatore flette al massimo il ginocchio del paziente per imprimere il corno posteriore del menisco contro il condilo femorale mediale. (In basso) Uno stress varismo viene applicato mentre l’esaminatore estende il ginocchio.
FIGURA 5.
Test McMurray per valutare il menisco mediale. (In alto) Il test viene eseguito con il paziente supino e il ginocchio flesso a 90 gradi. Per testare il menisco mediale, l’esaminatore afferra il tallone del paziente con una mano per tenere la tibia in rotazione esterna, con il pollice sulla linea articolare laterale, le dita sulla linea articolare mediale. (In mezzo) L’esaminatore flette al massimo il ginocchio del paziente per imprimere il corno posteriore del menisco contro il condilo femorale mediale. (In basso) Una sollecitazione in varismo viene applicata mentre l’esaminatore estende il ginocchio.
Il medico afferra il tallone del paziente con una mano e il ginocchio con l’altra. Il pollice del medico è sulla linea articolare laterale e le dita sono sulla linea articolare mediale. Il medico quindi flette al massimo il ginocchio del paziente. Per testare il menisco laterale, la tibia viene ruotata internamente, e il ginocchio viene esteso dalla massima flessione a circa 90 gradi; un’ulteriore compressione del menisco laterale può essere prodotta applicando uno stress valgo attraverso l’articolazione del ginocchio mentre il ginocchio viene esteso. Per testare il menisco mediale, la tibia viene ruotata esternamente e il ginocchio viene esteso dalla massima flessione a circa 90 gradi; una compressione aggiuntiva al menisco mediale può essere prodotta applicando una sollecitazione in varo attraverso l’articolazione del ginocchio mentre il ginocchio viene esteso. Un test positivo produce un tonfo o un clic, o provoca dolore in una porzione riproducibile del range di movimento.
Perché la maggior parte dei pazienti con dolore al ginocchio hanno lesioni dei tessuti molli, le radiografie con pellicola trasparente generalmente non sono indicate. Le regole del ginocchio di Ottawa sono una guida utile per ordinare le radiografie del ginocchio10,11 (Tabella 1).11
Regole del ginocchio di Ottawa per l’ottenimento di radiografie nelle lesioni acute del ginocchio
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Se sono necessarie radiografie, tre viste sono solitamente sufficienti: vista anteroposteriore, vista laterale e vista di Merchant (per l’articolazione femoro-rotulea).7,12 I pazienti adolescenti che riferiscono dolore cronico al ginocchio e versamento ricorrente del ginocchio richiedono una vista a tacca o a tunnel (vista posteroanteriore con il ginocchio flesso a 40-50 gradi). Questa vista è necessaria per rilevare le radiolucenze dei condili femorali (più comunemente il condilo femorale mediale), che indicano la presenza di osteocondrite dissecante.13
Le radiografie devono essere attentamente ispezionate per i segni di frattura, in particolare per quanto riguarda la rotula, il piatto tibiale, le spine tibiali, la fibula prossimale e i condili femorali. Se si sospetta l’osteoartrite, si devono ottenere radiografie in piedi in grado di sostenere il peso.