Fysisk undersökning
INSPEKTION OCH PALPATION
Läkaren börjar med att jämföra det smärtsamma knäet med det asymptomatiska knäet och inspekterar det skadade knäet med avseende på erytem, svullnad, blåmärken och missfärgning. Muskulaturen ska vara symmetrisk bilateralt. I synnerhet bör quadricepsens vastus medialis obliquus utvärderas för att avgöra om den verkar normal eller visar tecken på atrofi.
Knäet palperas sedan och kontrolleras med avseende på smärta, värme och utgjutning. Punktömhet bör eftersträvas, särskilt vid patella, tibialtuberkel, patellasena, quadriceps-sena, anterolaterala och anteromediala ledlinjen, mediala ledlinjen och laterala ledlinjen. Genom att röra patientens knä i en kort rörelsebåge kan man identifiera ledlinjerna. Rörelseomfånget bör bedömas genom att sträcka och böja knäet så långt som möjligt (normalt rörelseomfång: extension, noll grader; flexion, 135 grader).5
PATELLOFEMORAL BEDÖMNING
En utvärdering för utgjutning bör genomföras med patienten liggande på rygg och det skadade knäet i extension. Den suprapatellära påsen ska mjölkas för att avgöra om det finns en utgjutning.
Patellofemorala spårningen bedöms genom att observera patella för jämn rörelse medan patienten kontraherar quadricepsmuskeln. Förekomsten av crepitus bör noteras vid palpation av patella.
Quadricepsvinkeln (Q-vinkeln) bestäms genom att dra en linje från främre övre iliacal ryggraden genom patellas centrum och en andra linje från patellas centrum genom tibialtuberositeten (Figur 2).6 En Q-vinkel som är större än 15 grader är en predisponerande faktor för patellasubluxation (dvs, om Q-vinkeln är större kan en kraftig sammandragning av quadricepsmuskeln leda till att patella subluxerar lateralt).
Se/trycka ut figur
FIGUR 2.
Quadricepsvinkel (Q-vinkel).
Upptryckta från Juhn MS. Patellofemoralt smärtsyndrom: en genomgång och riktlinjer för behandling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGUR 2.
Quadricepsvinkel (Q-vinkel).
Uppgifter från Juhn MS. Patellofemoralt smärtsyndrom: en genomgång och riktlinjer för behandling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
En patellar apprehension test utförs sedan. Med fingrarna placerade vid den mediala aspekten av patella försöker läkaren subluxera patella lateralt. Om denna manöver reproducerar patientens smärta eller en känsla av att ge efter, är subluxation av patellan den troliga orsaken till patientens symtom.7 Både de övre och undre patellafaceterna ska palperas, med patella subluxerad först medialt och sedan lateralt.
Krucialligament
För det främre korsbandet
För testet med främre lådan intar patienten ett liggande läge med det skadade knäet böjt till 90 grader. Läkaren fixerar patientens fot i lätt extern rotation (genom att sitta på foten) och placerar sedan tummarna vid tibialtubulären och fingrarna vid den bakre vaden. Med patientens hamstringsmuskler avslappnade drar läkaren framåt och bedömer skenbenets främre förskjutning (anterior drawer sign).
Lachman-testet är ett annat sätt att bedöma det främre korsbandets integritet (figur 3).7 Testet utförs med patienten i ryggläge och det skadade knäet böjt till 30 grader. Läkaren stabiliserar det distala lårbenet med en hand, tar tag i det proximala tibia med den andra handen och försöker sedan subluxera tibia framåt. Avsaknad av en tydlig slutpunkt indikerar ett positivt Lachman-test.
Se/tryck figur
FIGUR 3.
Lachman-test.
Upptryck från Smith BW, Green GA. Akuta knäskador: del I. Historia och fysisk undersökning. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGUR 3.
Lachman test.
Uppdaterat från Smith BW, Green GA. Akuta knäskador: del I. Historia och fysisk undersökning. Am Fam Physician 1995;51:618.
Posterior Cruciate Ligament
För testet med bakre lådan intar patienten ett ryggläge med knäna böjda till 90 grader. Medan läkaren står vid sidan av undersökningsbordet tittar läkaren efter tibias posteriora förskjutning (posterior sag sign).7,8 Därefter fixerar läkaren patientens fot i neutral rotation (genom att sitta på foten), placerar tummarna vid tibialtubulären och placerar fingrarna vid den bakre delen av vaden. Läkaren trycker sedan bakåt och bedömer om tibia är posteriort förskjuten.
COLLATERALA LIGAMENT
Mediala sidoligamentet
Valgusbelastningstestet utförs med patientens ben lätt abducerat. Läkaren placerar en hand vid den laterala aspekten av knäleden och den andra handen vid den mediala aspekten av distala tibia. Därefter appliceras valgusstress på knäet i både noll grader (full extension) och 30 graders flexion (figur 4)7. Med knät i noll grader (dvs, Med knäet i nollgrad, dvs. i full extension, bör det bakre korsbandet och ledningen mellan femurkondylerna och tibiaplattan stabilisera knäet. Med knäet i 30 graders böjning bedömer man genom att applicera valgusspänning laxiteten eller integriteten hos det mediala kollaterala ligamentet.
Se/tryck figur
FIGUR 4.
Varus och valgusstress test. Manövrerna ska utföras med knäet oböjt och i 30 graders flexion.
Upptryck från Smith BW, Green GA. Akuta knäskador: del I. Historia och fysisk undersökning. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGUR 4.
Varus och valgus stress test. Manövrerna ska utföras med knäet oböjt och i 30 graders flexion.
Upptryck från Smith BW, Green GA. Akuta knäskador: del I. Historia och fysisk undersökning. Am Fam Physician 1995;51:617.
Lateral Collateral Ligament
För att utföra varusstress-testet placerar läkaren en hand vid den mediala aspekten av patientens knä och den andra handen vid den laterala aspekten av den distala fibula. Därefter appliceras varusstress på knäet, först i full extension (dvs. noll grader), sedan med knäet böjt till 30 grader (Figur 4).7 En fast slutpunkt indikerar att det kollaterala ligamentet är intakt, medan en mjuk eller obefintlig slutpunkt indikerar fullständig ruptur (tredje gradens reva) av ligamentet.
MENISCI
Patienter med skada på meniskerna uppvisar vanligtvis ömhet vid ledlinjen. McMurray-testet utförs med patienten liggande på rygg9 (Figur 5). Testet har beskrivits på olika sätt i litteraturen, men författaren föreslår följande teknik.
Se/tryck figur
FIGUR 5.
McMurray-test för att bedöma den mediala menisken. (Överst) Testet utförs med patienten liggande på rygg och knäet böjt till 90 grader. För att testa den mediala menisken tar undersökaren tag i patientens häl med ena handen för att hålla tibia i extern rotation, med tummen vid den laterala ledlinjen och fingrarna vid den mediala ledlinjen. (I mitten) Undersökaren böjer patientens knä maximalt för att trycka meniskens bakre horn mot den mediala femoralkondylen. (Nederst) En varusspänning appliceras när undersökaren sträcker ut knät.
FIGUR 5.
McMurray-test för att bedöma den mediala menisken. (Överst) Testet utförs med patienten liggande på rygg och knäet böjt till 90 grader. För att testa den mediala menisken tar undersökaren tag i patientens häl med ena handen för att hålla tibia i extern rotation, med tummen vid den laterala ledlinjen och fingrarna vid den mediala ledlinjen. (I mitten) Undersökaren böjer patientens knä maximalt för att trycka meniskens bakre horn mot den mediala femoralkondylen. (Nederst) En varusspänning appliceras när undersökaren sträcker knät.
Läkaren tar tag i patientens häl med ena handen och knäet med den andra handen. Läkarens tumme är vid den laterala ledlinjen och fingrarna är vid den mediala ledlinjen. Läkaren böjer sedan patientens knä maximalt. För att testa den laterala menisken roteras tibia internt och knät sträcks från maximal böjning till cirka 90 grader. Ytterligare kompression av den laterala menisken kan åstadkommas genom att applicera valgusspänning över knäleden medan knäet sträcks. För att testa den mediala menisken roteras tibia externt och knät sträcks från maximal flexion till cirka 90 grader. Ytterligare kompression av den mediala menisken kan åstadkommas genom att man lägger varusspänning över knäleden medan knät sträcks. Ett positivt test ger upphov till en duns eller ett klick eller orsakar smärta i en reproducerbar del av rörelseomfånget.
Om de flesta patienter med knäsmärta har mjukdelsskador, är röntgenbilder med vanlig film i allmänhet inte indicerade. Ottawaknäreglerna är en användbar vägledning för beställning av röntgenbilder av knäet10,11 (tabell 1).11
Ottawaknäreglerna för beställning av röntgenbilder vid akut knäskada
Rättighetsinnehavaren har inte beviljat rättigheter att återge denna artikel i elektroniska medier. För den saknade punkten, se den ursprungliga tryckta versionen av denna publikation.
Om röntgenbilder krävs räcker det vanligen med tre vyer: anteroposterior view, lateral view och Merchant’s view (för patellofemoralleden).7,12 Tonårspatienter som rapporterar om kronisk knäsmärta och återkommande knäutgjutning kräver en notch- eller tunnelvinkel (posteroanterior view med knäet böjt i 40 till 50 grader). Denna vy är nödvändig för att upptäcka radiolucenser i femoralkondylerna (oftast den mediala femoralkondylen), vilket indikerar förekomst av osteochondritis dissecans.13
Radiografier bör noggrant inspekteras för tecken på frakturer, särskilt när det gäller patella, tibiaplateau, tibiakotpelare, proximal fibula och femoralkondyl. Om osteoartrit misstänks bör stående viktbärande röntgenbilder tas.