Examen physique
INSPECTION ET PALPATION
Le médecin commence par comparer le genou douloureux au genou asymptomatique et par inspecter le genou blessé à la recherche d’un érythème, d’un gonflement, d’une contusion et d’une décoloration. La musculature doit être symétrique bilatéralement. En particulier, le vaste médial oblique du quadriceps doit être évalué pour déterminer s’il semble normal ou présente des signes d’atrophie.
Le genou est ensuite palpé et vérifié pour la douleur, la chaleur et l’épanchement. Une sensibilité ponctuelle doit être recherchée, en particulier au niveau de la rotule, de la tubérosité tibiale, du tendon rotulien, du tendon du quadriceps, de la ligne articulaire antérolatérale et antéromédiale, de la ligne articulaire médiale et de la ligne articulaire latérale. Le fait de déplacer le genou du patient sur un court arc de cercle aide à identifier les lignes articulaires. L’amplitude du mouvement doit être évaluée en étendant et en fléchissant le genou aussi loin que possible (amplitude normale du mouvement : extension, zéro degré ; flexion, 135 degrés).5
ÉVALUATION PÉTELLOFÉMORALE
Une évaluation de l’épanchement doit être effectuée avec le patient en décubitus dorsal et le genou blessé en extension. Il faut traire la poche suprapatellaire pour déterminer s’il y a un épanchement.
L’évaluation de l’alignement fémoro-patellaire se fait en observant la rotule pour un mouvement régulier pendant que le patient contracte le muscle quadriceps. La présence d’une crépitation doit être notée pendant la palpation de la rotule.
L’angle du quadriceps (angle Q) est déterminé en traçant une ligne à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure à travers le centre de la rotule et une seconde ligne à partir du centre de la rotule à travers la tubérosité tibiale (Figure 2).6 Un angle Q supérieur à 15 degrés est un facteur prédisposant à la subluxation rotulienne (c’est-à-dire, si l’angle Q est augmenté, une contraction énergique du muscle quadriceps peut provoquer une subluxation latérale de la rotule).
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FIGURE 2.
Angle du quadriceps (angle Q).
Repris de Juhn MS. Le syndrome de la douleur fémoro-patellaire : une revue et des directives pour le traitement. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURE 2.
Angle du quadriceps (angle Q).
Repris de Juhn MS. Le syndrome de la douleur fémoro-patellaire : une revue et des directives pour le traitement. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Un test d’appréhension de la rotule est ensuite effectué. Avec les doigts placés à la face médiale de la rotule, le médecin tente de subluxer la rotule latéralement. Si cette manœuvre reproduit la douleur du patient ou une sensation de glissement, la subluxation de la rotule est la cause probable des symptômes du patient7. Les facettes rotuliennes supérieures et inférieures doivent être palpées, la rotule étant subluxée d’abord médialement puis latéralement.
LIGAMENTS CROISÉS
Ligament croisé antérieur
Pour le test du tiroir antérieur, le patient adopte une position couchée sur le dos avec le genou blessé fléchi à 90 degrés. Le médecin fixe le pied du patient en légère rotation externe (en s’asseyant sur le pied), puis place les pouces au niveau de la tubérosité tibiale et les doigts au niveau du mollet postérieur. Les muscles ischio-jambiers du patient étant détendus, le médecin tire vers l’avant et évalue le déplacement antérieur du tibia (signe du tiroir antérieur).
Le test de Lachman est un autre moyen d’évaluer l’intégrité du ligament croisé antérieur (figure 3).7 Le test est effectué avec le patient en position couchée sur le dos et le genou blessé fléchi à 30 degrés. Le médecin stabilise le fémur distal d’une main, saisit le tibia proximal de l’autre main, puis tente de subluxer le tibia vers l’avant. L’absence de point final clair indique un test de Lachman positif.
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FIGURE 3.
Test de Lachman.
Repris de Smith BW, Green GA. Blessures aiguës du genou : partie I. Histoire et examen physique. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGURE 3.
Test de Lachman.
Réimprimé de Smith BW, Green GA. Blessures aiguës du genou : partie I. Histoire et examen physique. Am Fam Physician 1995;51:618.
Ligament croisé postérieur
Pour le test du tiroir postérieur, le patient adopte une position couchée avec les genoux fléchis à 90 degrés. En se tenant sur le côté de la table d’examen, le médecin recherche un déplacement postérieur du tibia (signe d’affaissement postérieur).7,8 Ensuite, le médecin fixe le pied du patient en rotation neutre (en s’asseyant sur le pied), positionne les pouces au niveau de la tubérosité tibiale et place les doigts au niveau du mollet postérieur. Le médecin pousse ensuite vers l’arrière et évalue le déplacement postérieur du tibia.
LIGAMENTS COLLATÉRAUX
Ligament collatéral médial
Le test de stress en valgus est effectué avec la jambe du patient légèrement en abduction. Le médecin place une main à la face latérale de l’articulation du genou et l’autre main à la face médiale du tibia distal. Ensuite, une contrainte en valgus est appliquée au genou à la fois à zéro degré (extension complète) et à 30 degrés de flexion (Figure 4)7. Lorsque le genou est à zéro degré (c’est-à-dire en pleine extension), la partie postérieure du genou est soumise à une contrainte de valgus, en extension complète), le ligament croisé postérieur et l’articulation des condyles fémoraux avec le plateau tibial devraient stabiliser le genou ; avec le genou à 30 degrés de flexion, l’application d’une contrainte en valgus évalue la laxité ou l’intégrité du ligament collatéral médial.
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FIGURE 4.
Varus et test de stress en valgus. Les manœuvres doivent être effectuées avec le genou non fléchi et à 30 degrés de flexion.
Réimprimé de Smith BW, Green GA. Blessures aiguës du genou : partie I. Histoire et examen physique. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGURE 4.
Test de contrainte de Varus et de valgus. Les manœuvres doivent être effectuées avec le genou non fléchi et à 30 degrés de flexion.
Réimprimé de Smith BW, Green GA. Blessures aiguës du genou : partie I. Histoire et examen physique. Am Fam Physician 1995;51:617.
Ligament collatéral latéral
Pour effectuer le test de contrainte en varus, le médecin place une main à la face médiale du genou du patient et l’autre main à la face latérale du péroné distal. Ensuite, une contrainte en varus est appliquée au genou, d’abord en extension complète (c’est-à-dire à zéro degré), puis avec le genou fléchi à 30 degrés (figure 4).7 Un point final ferme indique que le ligament collatéral est intact, tandis qu’un point final mou ou absent indique une rupture complète (déchirure du troisième degré) du ligament.
MENISCI
Les patients présentant une lésion des ménisques présentent généralement une sensibilité au niveau de la ligne articulaire. Le test de McMurray est effectué avec le patient en position couchée9 (figure 5). Le test a été décrit de diverses manières dans la littérature, mais l’auteur suggère la technique suivante.
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FIGURE 5.
Test de McMurray pour évaluer le ménisque médial. (Haut) Le test est effectué avec le patient en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90 degrés. Pour tester le ménisque médial, l’examinateur saisit le talon du patient d’une main pour maintenir le tibia en rotation externe, le pouce au niveau de la ligne articulaire latérale, les doigts au niveau de la ligne articulaire médiale. (Au milieu) L’examinateur fléchit le genou du patient au maximum pour faire toucher la corne postérieure du ménisque contre le condyle fémoral médial. (En bas) Une contrainte en varus est appliquée lorsque l’examinateur étend le genou.
FIGURE 5.
Test de McMurray pour évaluer le ménisque médial. (Haut) Le test est effectué avec le patient en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90 degrés. Pour tester le ménisque médial, l’examinateur saisit le talon du patient d’une main pour maintenir le tibia en rotation externe, le pouce au niveau de la ligne articulaire latérale, les doigts au niveau de la ligne articulaire médiale. (Au milieu) L’examinateur fléchit le genou du patient au maximum pour faire toucher la corne postérieure du ménisque contre le condyle fémoral médial. (En bas) Une contrainte en varus est appliquée lorsque l’examinateur étend le genou.
Le médecin saisit le talon du patient avec une main et le genou avec l’autre main. Le pouce du médecin se trouve au niveau de la ligne articulaire latérale et les doigts au niveau de la ligne articulaire médiale. Le médecin effectue ensuite une flexion maximale du genou du patient. Pour tester le ménisque latéral, le tibia est soumis à une rotation interne, et le genou est étendu de la flexion maximale à environ 90 degrés ; une compression supplémentaire du ménisque latéral peut être produite en appliquant une contrainte en valgus sur l’articulation du genou pendant l’extension du genou. Pour tester le ménisque médial, le tibia est soumis à une rotation externe et le genou est étendu de la flexion maximale à environ 90 degrés ; une compression supplémentaire du ménisque médial peut être produite en appliquant une contrainte en varus sur l’articulation du genou pendant l’extension du genou. Un test positif produit un bruit sourd ou un clic, ou provoque une douleur dans une partie reproductible de l’amplitude du mouvement.
Parce que la plupart des patients souffrant de douleurs au genou ont des lésions des tissus mous, les radiographies sur film simple ne sont généralement pas indiquées. Les règles du genou d’Ottawa constituent un guide utile pour commander des radiographies du genou10,11 (tableau 1).11
Règles du genou d’Ottawa pour l’obtention de radiographies en cas de blessure aiguë du genou
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Si des radiographies sont nécessaires, trois vues sont généralement suffisantes : vue antéro-postérieure, vue latérale et vue de Merchant (pour l’articulation fémoro-patellaire).7,12 Les patients adolescents qui signalent une douleur chronique au genou et un épanchement récurrent du genou nécessitent une vue en encoche ou en tunnel (vue postéro-antérieure avec le genou fléchi à 40 à 50 degrés). Cette vue est nécessaire pour détecter les radiotransparences des condyles fémoraux (le plus souvent le condyle fémoral médial), qui indiquent la présence d’ostéochondrite disséquante.13
Les radiographies doivent être examinées de près pour détecter des signes de fracture, en particulier concernant la rotule, le plateau tibial, les épines tibiales, le péroné proximal et les condyles fémoraux. Si l’on soupçonne de l’arthrose, il faut obtenir des radiographies debout avec mise en charge.